吳應(yīng)虬

(浙江省樂(lè)清市第二人民醫(yī)院泌尿外科，樂(lè)清 235608)

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療60例輸尿管上段結(jié)石

吳應(yīng)虬

(浙江省樂(lè)清市第二人民醫(yī)院泌尿外科，樂(lè)清 235608)

目的 探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。 方法 置入輸尿管鏡，經(jīng)膀胱逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，緩慢將輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后在直視下觀察結(jié)石，置入氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石，取石結(jié)束后常規(guī)留置F6雙J管。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～58min，(45.8±10.1)min;術(shù)中出血量7～18 ml，(10.9±3.1)ml。8例由于術(shù)中結(jié)石沖入腎盂，術(shù)后改用體外沖擊波碎石治療，一次手術(shù)成功率86.7%(52/60)。2例分別于術(shù)后7、9 d發(fā)生膿毒血癥，經(jīng)保守治療痊愈。43例隨訪1～6個(gè)月，平均3個(gè)月，無(wú)腎積水及輸尿管狹窄發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)石均排凈。 結(jié)論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段較小的結(jié)石療效滿意。

輸尿管上段結(jié)石; 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)

輸尿管鏡下碎石是目前應(yīng)用最多的微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石的方法，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)［1］。2010年5月～2012年5月我科采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療60例輸尿管上段結(jié)石，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男28例，女32例。年齡21～65歲，平均39歲。疼痛伴肉眼血尿20例，疼痛伴鏡下血尿22例，疼痛伴發(fā)熱7例，腰脹11例。病程2周～28個(gè)月，平均2個(gè)月。術(shù)前均行彩超、KUB、IVP及CT檢查確診，輸尿管結(jié)石位于左側(cè)33例，右側(cè)17例，雙側(cè) 10例;結(jié)石直徑 0.6～1.5 cm，(1.1±0.2)cm;單發(fā)19例，多發(fā)41例，腎結(jié)石28例(病程2個(gè)月～2年)，輸尿管狹窄6例，輸尿管息肉4例。腎積水42例，其中重度8例，中度15例，輕度19例。Cr＞178.0μmoI/L 12例。

診斷標(biāo)準(zhǔn):①一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)或上腹部劇烈絞痛，并向會(huì)陰部放射;②疼痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿;③B超、X線片或CT檢查提示輸尿管上段結(jié)石。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑＜2 cm，單發(fā)或多發(fā)。合并心腦血管等重要臟器功能障礙者除外。

1.2 方法

截石位，連續(xù)硬膜外麻醉。置入輸尿管鏡(德國(guó) Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡)，經(jīng)膀胱逆行置入 F5輸尿管導(dǎo)管，緩慢將輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后在直視下觀察結(jié)石，置入氣壓彈道碎石機(jī)氣壓彈道碎石系統(tǒng)(德國(guó)Storz公司)導(dǎo)絲，首先用200 kPa的壓力進(jìn)行單次擊發(fā)，確定固定結(jié)石后采用連續(xù)脈沖方式進(jìn)行碎石，最高壓力達(dá)300 kPa，較大的結(jié)石用取石鉗取出。對(duì)于息肉包裹者，氣壓彈道探針撞擊松散結(jié)石，打通梗阻輸尿管，留置安全導(dǎo)絲至腎盂，輸尿管鏡跨過(guò)結(jié)石，使腎盂充盈，退鏡至結(jié)石處，必要時(shí)探針壓向結(jié)石，單次擊發(fā)碎石。對(duì)于輸尿管狹窄患者，輸尿管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，通過(guò)狹窄部位，成功碎石，隨后仔細(xì)觀察狹窄部位有無(wú)輸尿管損傷。取石結(jié)束后常規(guī)留置F16硅橡膠微創(chuàng)腎造瘺管，術(shù)后留置5～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、一次手術(shù)成功率、治療有效率、并發(fā)癥(輸尿管斷裂、腎盂撕裂、感染、術(shù)后血尿、發(fā)熱或腎絞痛等)發(fā)生率等。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30 ～58 min，(45.8 ±10.1)min;術(shù)中出血量 7 ～18 ml，(10.9 ±3.1)m l。8 例由于術(shù)中結(jié)石沖入腎盂，術(shù)中留置F6雙J管，術(shù)后改用體外沖擊波碎石治療，一次手術(shù)成功率86.7%(52/60)。2例分別于術(shù)后7、9 d發(fā)生膿毒血癥，經(jīng)保守治療后痊愈出院。43例隨訪1～6個(gè)月，平均3個(gè)月，無(wú)腎積水、輸尿管狹窄發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)石均排凈。

3 討論

輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過(guò)程中，暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處，原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見(jiàn)。如果輸尿管結(jié)石沒(méi)有排出，可能在停留部位逐漸長(zhǎng)大。由于輸尿管上段結(jié)石所處解剖位置特殊，內(nèi)科保守治療效果不佳，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)給患者帶來(lái)很多痛苦。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石均可通過(guò)微創(chuàng)方法治療。目前，臨床上常用有微創(chuàng)治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)［2］。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的適應(yīng)證:病程較長(zhǎng)(＞3周)，結(jié)石直徑較大(＞0.6 cm)，合并腎積水、輸尿管狹窄或息肉。禁忌證:結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，輸尿管?chē)?yán)重扭曲，合并其他血液疾病患者。對(duì)于中上段輸尿管結(jié)石，需要特別注意輸尿管損傷，動(dòng)作要輕柔［3］。由于氣壓彈道的沖擊及水壓的灌流，結(jié)石向上漂移的可能性較大［4］，本組有8例結(jié)石上移，為盡量減少術(shù)中結(jié)石的漂移，我們常規(guī)取頭高腳低位，盡量使用單擊碎石，控制好灌注流速，間歇停止碎石，間歇排水，熟練后可在碎石時(shí)停止灌水?？傊?，手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者動(dòng)作要輕柔，找到結(jié)石后要減小水壓，擊石準(zhǔn)確，保持術(shù)野清晰，盡可能減少腔內(nèi)操作，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。息肉包裹者，可采用旋轉(zhuǎn)入境方式，減少對(duì)輸尿管黏膜的損傷。對(duì)于輸尿管狹窄患者，可適度應(yīng)用液壓泵，常規(guī)置入支架引流管，并且確保輸尿管通暢，避免結(jié)石上移、輸尿管梗阻。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)通過(guò)人體的自然通道進(jìn)行操作，創(chuàng)傷較小、出血較少、結(jié)石取出率高，但是該方法治療輸尿管上段結(jié)石，極易因氣壓彈道碎石的沖擊作用導(dǎo)致結(jié)石上移或逆行返回腎盂，導(dǎo)致治療有效率下降［5］。我們體會(huì)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)可以作為ESWL失敗后的補(bǔ)充，同時(shí)要掌握好置鏡技術(shù)和麻醉效果。

本組2例分別于術(shù)后7、9 d發(fā)生膿毒血癥:1例為左側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并腎積水，術(shù)前發(fā)熱，入院后給予頭孢類抗生素治療，治療3 d后，感染癥狀明顯緩解，術(shù)中擊碎結(jié)石后，視頻里充滿棉絮狀物(膿性物)，術(shù)中取石時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生膿毒血癥，可能與輸尿管狹窄，輸尿管鏡導(dǎo)入時(shí)輸尿管黏膜損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，以及術(shù)中灌注壓力過(guò)大、碎石沖擊力過(guò)大、術(shù)后引流不暢等因素有關(guān);另1例為右側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并尿路感染，可能與術(shù)前未能合理控制感染，炎癥反應(yīng)增加了碎石治療難度，導(dǎo)致術(shù)后炎癥介質(zhì)釋放入血，最終引發(fā)膿毒血癥。輸尿管鏡下碎石后重癥感染發(fā)熱是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生原因有以下幾方面:①術(shù)前尿路感染未控制;②手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則或器械滅菌不嚴(yán)格;③術(shù)中液體灌注壓力過(guò)高，導(dǎo)致返流性感染;④術(shù)中損傷輸尿管導(dǎo)致尿外滲;⑤術(shù)后引流不暢，尿路梗阻。故預(yù)防措施包括術(shù)前控制感染，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，找到結(jié)石后要減小水壓，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后常規(guī)留置雙J管等。應(yīng)做好患者的病情觀察，一旦發(fā)現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀，及時(shí)處理。

總之，輸尿管上段結(jié)石的治療應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、停留時(shí)間、輸尿管解剖的個(gè)體差異等做出合理的選擇，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段較小的結(jié)石仍是不錯(cuò)的選擇。

1 曹文鋒，王 亮，黃曉科，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10):933 －934，937.

2 顧震華，沈敏浩，陳 群，等.三種微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)照分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13(1):32－34.

3 萬(wàn)江華，靳風(fēng)爍，李黔生，等.輸尿管鏡檢查術(shù)并發(fā)輸尿管撕脫1例.臨床泌尿外科雜志，2008，23(4):251.

4 戴永雄，葉梓惠，劉 偉，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的療效比較.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26(2):295 －296.

5 陳高亮，何小華，王谷豐.兩種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較.山東醫(yī)藥，2011，51(39):57 －59.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Ureteroscopic Pneumatic Lithotripsy for Upper Ureteral Calculi:a Report of 60 Cases

WuYingqiu.DepartmentofUrology，SecondPeople’sHospitalofLeqing，Leqing235608，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy for upper ureteral calculi.MethodsF5ureteral catheter was placed through the bladder following the placement of ureteroscope.Catheter was slowly inserted into ureter and the calculiwere observed directly.Air pressure ballistic lithotripterwas entered to crush the stones and F6double J tube was indwelled after removal of stones.ResultsThe operative time was 30－58 min，with an average of(45.8±10.1)min;the blood loss was 7-18 ml，with an average of(10.9 ± 3.1)ml.Calculi entered the pelvis in 8 cases，which were converted to extracorporeal shock wave lithotripsy after operation.The success rate of operation was86.7%(52/60).Two patients underwentsepsis 7 d and 9 d after operation respectively and recovered after conservative treatment.A totalof43 caseswere followed up for1 －6months with an average of 3 months.No hydronephrosis or ureteral stenosis occurred.Stones were drained within 1 month after operation.ConclusionUreteroscopic pneumatic lithotripsy is safe and feasible for upper ureter small stones.

Upper ureteral calculi;Ureteroscopic pneumatic lithotripsy

R693+.4

A

1009－6604(2014)01－0050－02

2012－12－29)

2013－08－24)

·臨床論著·