吳友根， 侯松高

肺結(jié)核合并重度貧血3例

吳友根， 侯松高

結(jié)核；肺；貧血；診斷

臨床資料

例1 患者女16歲。反復(fù)咳嗽、咯痰1年，加重伴發(fā)熱2 d。其父6年前患肺結(jié)核去世。體格檢查：體溫（T）39．8℃，脈搏（P）108次／min，呼吸（R）23次／min，貧血貌，雙肺未聞及啰音，雙下肢無水腫。外周血紅細(xì)胞（RBC）2．39×1012／L，血紅蛋白（Hb）56．2 g／L，紅細(xì)胞壓積（HCT）0．20，紅細(xì)胞平均體積（MCV）82．42 f L，平均血紅蛋白量（MCH）23．42 pg，平均血紅蛋白濃度（MCHC）284．2 g／L。血白蛋白（ALB）31．9 g／L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）34 mm／h。CT示雙肺感染性病變、并雙肺空洞形成，結(jié)核可能；B超心包腔少量積液。痰抗酸染色（-）。診斷：①雙肺結(jié)核可能；②重度貧血；③結(jié)核性心包炎？④竇性心動過速；⑤低蛋白血癥。應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（HREZ）四聯(lián)抗結(jié)核治療，加用潑尼松口服（總療程6周），并對癥輸血等支持治療。住院1個月，出院時Hb 90 g／L，B超心包腔未見積液。半年后CT復(fù)查示雙肺結(jié)核病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，心電圖正常，Hb 130 g／L，血ALB 38．0 g／L，ESR 20 mm／h。

例2 患者男，63歲。反復(fù)咳嗽、咯痰、發(fā)熱半年；以“肺部感染”多次住院治療，效果不佳，熱型及具體情況不詳；高血壓病、痛風(fēng)病史5年。體格檢查：T 39．2℃，P 128次／min，R 25次／min。貧血貌，消瘦，雙肺可聞及啰音。雙下肢明顯水腫；四肢關(guān)節(jié)及骶部可觸及較多痛風(fēng)石。CT示雙肺感染性病變，結(jié)核可能性大；痰抗酸染色（-）、真菌培養(yǎng)陰性，外周血RBC 2．35×1012／L，Hb 59 g／L，HCT 0．19，MCV 89．2 f L，MCH 31．9 pg，MCHC 310．2 g／L。血ALB 20．60 g／L，ESR 54 mm／h。超敏C反應(yīng)蛋白（bCRP）173 mg／L，蛋白芯片抗體LAM陽性，自身免疫抗體譜Jo-1陽性。B超心包膜增厚、少量心包腔積液，雙腎結(jié)石。診斷：①雙肺結(jié)核可能；②重度貧血；③結(jié)核性心包炎？④竇性心動過速；⑤低蛋白血癥；⑥腎結(jié)石；⑦痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；⑧高血壓。應(yīng)用HREV（V為左氧氟沙星）四聯(lián)抗結(jié)核治療加用潑尼松口服（總療程6周），并對癥支持、降壓排尿酸治療。4個月后CT復(fù)查示雙肺結(jié)核病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，Hb 110 g／L，血ALB 34．0 g／L，ESR 60 mm／h，bCRP 62．3 mg／L。

例3 患者女，25歲。反復(fù)心悸、胸悶、氣緊、咳嗽、咯痰1年，加重伴發(fā)熱3個月。以“肺部感染、貧血”住院治療3次，效果不佳，熱型及具體情況不詳。過去無癲癇病史。體格檢查：T 39．5℃，P 150次／min，R 25次／min，貧血貌，消瘦，雙肺聞及少許啰音，腹部柔韌感，雙下肢明顯水腫。RBC 2．41×1012／L，Hb 57．2 g／L，HCT 0．20，MCV 83．42 f L，MCH 23．72 pg，MCHC 284．2 g／L。血ALB 20．0 g／L，ESR 39 mm／h，腦鈉肽（BNP）2 913 pg／mL。CT示雙肺感染性病變、雙側(cè)胸腔少量積液，結(jié)核？B超雙側(cè)胸腔、腹腔少量積液。心電圖：竇性心動過速。痰抗酸染色（-）、真菌培養(yǎng)陰性。診斷：①雙肺結(jié)核可能；②重度貧血；③結(jié)核性腹膜、胸膜炎？④竇性心動過速；⑤低蛋白血癥。HREZ四聯(lián)抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療第2天出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，偶見痰中帶血。停用異煙肼，繼續(xù)抗結(jié)核治療；卡馬西平口服，并作氨基酸、脂肪乳、成分輸血等對癥支持治療，先靜脈用地塞米松后口服潑尼松（總療程6周），3個月后CT復(fù)查示雙肺結(jié)核病灶明顯吸收，Hb 130 g／L，血ALB 38．0 g／L，ESR 34 mm／h。

討 論

以上3例患者依據(jù)病史、影像及抗結(jié)核治療反應(yīng)，患者肺結(jié)核診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會制定《肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，均為2012年12月至2013年1月收治的患者。3例病程均長，消瘦；予外菲反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、甲狀腺功能、血查瘧原蟲、血培養(yǎng)及免疫等相關(guān)檢查排除敗血癥及免疫性疾病，肝腎功能正常，HIV、HCV等檢查陰性，3例查痰抗酸桿菌陰性，2例痰結(jié)核桿菌DNA陰性。3例在用糖皮質(zhì)激素時（總療程6周）酌情加用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)。例1有心包積液，例3有胸腔積液、心包積液是否為結(jié)核所致，由于積液少，不易甄別；若為結(jié)核所致抗結(jié)核并用糖皮質(zhì)激素治療為共識。例1會診討論對是否加用糖皮質(zhì)激素治療仍有爭議。

肺結(jié)核并貧血多見，而并高熱、重度貧血少見。不明原因發(fā)熱病因中感染性疾病仍占首位；結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱疾病的病因中上升至首位［1］。例1雖有結(jié)核接觸史，未及時就診至診治延遲；余2例主要考慮為肺部感染，多所醫(yī)院抗感染治療效果不佳，初診醫(yī)師診斷思路狹窄及經(jīng)驗不足，未認(rèn)識到以上特點(diǎn)，未及時組織會診及診斷性抗結(jié)核治療；是導(dǎo)致延誤診治的主要原因。持續(xù)高熱消耗是導(dǎo)致本組患者重度貧血的主要原因。隨著有效抗結(jié)核治療，肺結(jié)核患者的發(fā)熱大多在1周內(nèi)消退，少數(shù)發(fā)熱不退者可應(yīng)用小劑量非類固醇類退熱劑。急性血行播散型肺結(jié)核和漿膜滲出性結(jié)核伴有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀或高熱持續(xù)時，激素可能有助于改善癥狀，亦可促進(jìn)滲液吸收、減少粘連，但必須在充分有效抗結(jié)核藥物保護(hù)下早期應(yīng)用，療程1個月左右即應(yīng)逐步撤停。本文3例抗結(jié)核并用糖皮質(zhì)激素是治療成功的關(guān)鍵。

［1］ 陳灝珠，廖履坦，楊秉輝，等．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：782-786．

Pulmonary tuberculosis complicated with severe anemia：report of 3 cases

WU Yougen，HOU Songgao．
（Department of Infectious Diseases，The Sixth People′s Hospital of Panzhihua，Panzhihua Sichuan617023，China）

R521

D

1009-7708（2014）04-0350-02

2013-10-28

攀枝花市第六人民醫(yī)院感染科，四川攀枝花 617023。

吳友根（1967—），男，本科，主任醫(yī)師，主要從事傳染病臨床診治與醫(yī)療質(zhì)量。

吳友根，E-mail：327410452＠qq．com。