可艷敏

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠25例

可艷敏

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)的早期診斷及治療。方法回顧分析25例子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料, 分析其發(fā)病特點(diǎn)、診斷及治療過程。結(jié)果25例患者中, 行次全子宮切除術(shù)7例, 子宮瘢痕妊娠局部病灶取出術(shù)+修補(bǔ)術(shù)9例, 超導(dǎo)可視監(jiān)視下人工流產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合Foley水囊壓迫止血成功9例。結(jié)論子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療應(yīng)爭(zhēng)取早期確診。治療方法因病情兇險(xiǎn)程度不同而多樣化, 藥物聯(lián)合瘢痕妊娠病灶切除術(shù)或者人工流產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合水囊壓迫止血方法效果顯著, 特別對(duì)于基層醫(yī)院, 有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

剖宮產(chǎn)妊娠；水囊壓迫；清宮術(shù)；超聲監(jiān)視

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊種植于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠, 是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥, 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加, CSP的發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)［1］。該病早期臨床癥狀不典型, 對(duì)于早期要求終止妊娠的患者, 如誤診直接行清宮術(shù)或藥物流產(chǎn), 則可能導(dǎo)致難以控制的大出血、子宮破裂、全子宮切除術(shù)甚至危及生命?，F(xiàn)就本院5年來收治的25例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討CSP的早期診斷及選擇合適的治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2008年1月～2013年1月住院確診的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者25例。年齡21～43歲；1次剖宮產(chǎn)史18例, 2次剖宮產(chǎn)史7例, 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月～11年；1例1年前曾患子宮瘢痕妊娠1次, 在外院行局部病灶切除術(shù)。25例患者均有停經(jīng)史, 停經(jīng)時(shí)間37～69 d。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者有剖宮產(chǎn)史, 停經(jīng)史, 血HCG升高, 婦科檢查子宮增大, B超依據(jù)1997年Godin等提出的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠盆腔彩色多普勒超聲典型圖像診斷。超聲診斷：①宮頸管和子宮腔內(nèi)空虛；②病灶或孕囊種植在子宮前壁下段切口部位；③彩色多普勒超聲檢測(cè)切口病灶周邊血流呈滋養(yǎng)動(dòng)脈頻譜［2］。

1.3治療方法

1.3.1經(jīng)腹手術(shù) 外院誤診直接行人工流產(chǎn)術(shù), 術(shù)中因患者陰道大量出血, 轉(zhuǎn)入本院直接行次全子宮切除術(shù)3例, 行子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)2例；陰式彩超提示子宮下段瘢痕處孕囊增大且突出于漿膜層, 肌層薄弱(0.2～0.6 cm), 局部血流信號(hào)豐富, 行子宮瘢痕妊娠局部病灶切除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)6例；4例見子宮下段菲薄, 有直徑2～3.5 cm紫蘭色病灶突出漿膜外,且原瘢痕處靜脈怒張, 行子宮次全切除。

1.3.2保守治療 藥物采用氨甲喋呤(MTX)治療(MTX50 mg/m2, 單次肌肉深部注射), 聯(lián)合米非司酮(50 mg, b.i.d., 共口服6次), 10例行人工流產(chǎn)術(shù), 負(fù)壓吸頭放置宮底部, 盡量避免在子宮下段瘢痕處產(chǎn)生負(fù)壓或吸刮, 術(shù)中出血量約350～500 ml, 立即取16號(hào)Foley硅膠雙腔導(dǎo)尿管一根, 按輸卵管通液操作常規(guī)放置于宮腔內(nèi), 在超聲監(jiān)視下, 氣囊內(nèi)緩緩注入生理鹽水20～50 ml, 向下牽拉水囊, 使之均勻壓迫子宮下段瘢痕處, 直至陰道內(nèi)無新鮮血液流出, 另一腔內(nèi)接引流袋, 觀察陰道流血和引流袋內(nèi)的血流量, 如術(shù)后引流積血＜20 ml/d即可取出Foley水囊。取出Foley水囊后2 h復(fù)查超聲提示子宮下段無明顯活動(dòng)性出血, 則手術(shù)成功, 如仍有少量流血可再次置入水囊壓迫止血。1例因術(shù)后1 d更換水囊時(shí)陰道突然出血量多(800 ml以上), 急診行子宮瘢痕妊娠局部病灶切除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

25例患者中, 行次全子宮切除術(shù)7例, 子宮瘢痕妊娠局部病灶切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)9例, 超導(dǎo)可視監(jiān)視下人流術(shù)后聯(lián)合Foley水囊壓迫止血成功9例。

3 討論

3.1早期診斷 文獻(xiàn)報(bào)道36.8%的患者早期沒有任何臨床癥狀［3］, 大多數(shù)患者到醫(yī)院檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn), 50%患者表現(xiàn)為無痛性陰道流血或人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后陰道大出血或者淋漓出血不斷。陰道彩色超聲是診斷該病的首選方法, 不僅能準(zhǔn)確判斷孕囊位置, 而且能夠提示孕囊周圍的血供情況, 為治療提供參考。早期由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足, 曾外院誤診藥物流產(chǎn)后, 陰道淋漓出血不止, 轉(zhuǎn)入本院后再次誤診為不全流產(chǎn), 行清宮術(shù), 術(shù)中陰道出血量多難以控制, 方考慮到CSP, 遂行次全子宮切除術(shù)。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的逐漸深入, 凡有剖宮產(chǎn)史早孕患者, 術(shù)前均行陰道彩超檢查確診,特別注意孕囊距子宮下段切口距離、該處肌層厚度及局部血流信號(hào)情況。

3.2治療方法 目前臨床對(duì)治療CSP尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), CSP作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一, 由于其發(fā)生率低, 目前治療尚不規(guī)范, 多參照異位妊娠的處理原則, 即在搶救患者生命的同時(shí), 盡量保留患者的生育功能。近幾年, 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)治療CSP的報(bào)道逐漸增多, UAE的原理是對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行暫時(shí)性栓塞, 使病灶暫時(shí)缺血、缺氧, 以致逐漸壞死。陳毅等［4］報(bào)道在UAE后24～48 h行清宮術(shù)能有效防止術(shù)中出血, 成功保留子宮, 創(chuàng)傷小, 成功率高。UAE后刮宮是治療子宮瘢痕妊娠安全有效的方法, 但UAE需要昂貴的機(jī)器設(shè)備及醫(yī)療費(fèi)用, 很難在基層醫(yī)院普及開展［5］。單純盲目行清宮術(shù)治療CSP成功率低, 很容易導(dǎo)致子宮破裂及大出血, 因此許多文獻(xiàn)不主張盲目行吸刮術(shù)。藥物治療可以避免不必要的手術(shù), 保留患者生育功能, 但單純藥物保守治療缺點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)恢復(fù)慢, 需反復(fù)抽血復(fù)查HCG, 甚至無法完全避免用藥后大出血的發(fā)生［6］。

3.3對(duì)于醫(yī)院無介入治療條件者, 經(jīng)腹子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)不失為有效的處理方法, 本院25例瘢痕妊娠患者, 8例采用經(jīng)腹瘢痕修補(bǔ), 術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短, 患者保留了生育能力。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］如果及時(shí)進(jìn)行妊娠組織的清除以及瘢痕修補(bǔ), 可能有利于防止以后再次CSP, 但有待于大量樣本的積累來進(jìn)一步驗(yàn)證。B超監(jiān)視清宮能提高病灶清除率(100%)［8］,能迅速吸出妊娠囊, 減少盲目的反復(fù)刮吸過程, 提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。對(duì)于早期診斷出瘢痕妊娠的患者, 臨床本科采用子宮下段瘢痕妊娠患者先行藥物治療殺滅胚胎, 降低局部妊娠組織活性, 結(jié)合超聲檢測(cè)綜合衡量瘢痕病灶子宮肌壁深度及局部血流狀況等因素, 做好充分搶救準(zhǔn)備為前提,超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。根據(jù)術(shù)中出血情況采用子宮下段Foley水囊壓迫止血或改行經(jīng)腹瘢痕修補(bǔ)術(shù), 本院10例CSP患者藥物保守治療后, 超聲監(jiān)視下行清宮術(shù), 成功9例。孫文潔等［9］報(bào)道通過藥物保守治療, 超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù), 術(shù)后子宮下段Foley水囊壓迫法止血, 能在緊急情況下迅速止血保留子宮。水囊壓迫止血的方法對(duì)預(yù)防清宮術(shù)中和術(shù)后大出血,保留子宮方面有一定的效果, 特別在基層醫(yī)院或緊急情況下使用方便。

文獻(xiàn)中可見多種治療方案成功報(bào)道, 具體方案主要根據(jù)臨床病例特點(diǎn)、醫(yī)院條件、患者需求等因素綜合考慮。早期發(fā)現(xiàn)CSP, 及時(shí)終止妊娠, 無論是藥物治療或是手術(shù)以及動(dòng)脈栓塞, 均能有效的保留生育功能, 臨床需結(jié)合患者實(shí)際情況及醫(yī)療條件, 采用個(gè)體化及聯(lián)合治療方案。

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2014-05-26］

453000 河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院婦科