劉麗萍 唐雪云

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

·護理園地·

91例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)麻醉恢復室護理

劉麗萍 唐雪云

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，歐美國家發(fā)病率高，在高齡男性中僅次于肺癌，隨著人口平均壽命的延長，我國近年發(fā)病率迅速增加[1]。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是治療早期前列腺癌的重要手段，但手術(shù)時間較長，且大部分患者合并心肺等其他系統(tǒng)疾病，因此采用全身麻醉。這類患者術(shù)后需在恢復室恢復后送回病房，麻醉恢復室內(nèi)的護理極為重要，積極發(fā)現(xiàn)并妥善處理護理中的問題具有重要的意義[2，3]。本文回顧性分析我院2008年1月～2013年10月91例全身麻醉下經(jīng)后腹腔鏡行前列腺癌根治術(shù)后恢復室的護理情況，探討護理管理體會。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組91例，年齡53～85歲，(67.6±13.9)歲，其中≥65歲67例。體重52～85 kg，平均72.6 kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，其中Ⅰ級4例，Ⅱ級81例，Ⅲ級6例。因血清前列腺特異性抗原(PSA)和直腸指診異常，經(jīng)直腸B超引導下行前列腺穿刺，病理證實為前列腺癌。合并原發(fā)性高血壓28例，冠心病16例，腦血管病5例，慢性支氣管炎11例，肺氣腫2例，2型糖尿病19例。

1.2 麻醉方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉。入室后開放上肢靜脈，接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和呼氣末CO2分壓(end tidal CO2partial pressure，PETCO2)。行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺和橈動脈穿刺?；颊咂脚P位，面罩吸氧去氮后進行麻醉誘導。吸入七氟烷，泵注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO2<45 mm Hg。

氣管導管拔除標準：患者吞咽及咳嗽反射恢復，呼之可睜眼，潮氣量>6 ml/kg，SpO2不低于入室時水平，無CO2潴留，血流動力學穩(wěn)定。

1.3 護理方法

1.3.1 加強監(jiān)測，保持呼吸道通暢 若患者到麻醉恢復室時尚未清醒，應采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢，以防止術(shù)后的嘔吐造成窒息。持續(xù)面罩吸氧，維持脈搏血氧飽和度95%以上。老年患者除本身各器官功能減退外，均有不同程度的心肺功能疾患，術(shù)后應嚴密監(jiān)測生命體征的變化，在恢復室所有患者均持續(xù)監(jiān)測BP、心電圖、SpO2，維持生命體征平穩(wěn)。指導清醒后的患者進行深呼吸及有效咳嗽，并拍背和體位排痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 保持術(shù)后引流管通暢 手術(shù)可能出現(xiàn)創(chuàng)面滲血或腸道損傷，需要留置不同的引流管，應給以妥善固定，防止受壓、打折、脫出，保證引流管通暢，防止脫落，詳細記錄引流量，觀察引流物的顏色。密切觀察患者的腹部體征、腹脹及引流液的色、量、性質(zhì)等情況，術(shù)后早期如果引流液血色深且量大，并出現(xiàn)腹部脹滿及血壓下降等癥狀，常提示手術(shù)創(chuàng)面滲血較多，應該提醒醫(yī)生積極止血治療及補充血容量。在患者臥床翻身時注意勿使引流管和尿管脫出、打結(jié)、堵塞或尿液逆流。另外，還需注意膀胱區(qū)是否隆起。

1.3.3 血糖及電解質(zhì)的監(jiān)測 前列腺癌根治術(shù)時間越長，血糖會有一定程度的升高?；颊咚椭粱謴褪液缶Ｒ?guī)檢查血糖水平，并及時告知醫(yī)生做相應的處理。部分患者血糖一過性升高，并不需要特殊處理，但血糖>11.1 mmol/L時，需要使用胰島素降糖，否則影響患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。經(jīng)過積極處理，患者血糖在麻醉恢復后均恢復正常。手術(shù)時間越長，越可能產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥。術(shù)后恢復時若患者煩躁，有可能是水中毒導致的腦水腫所致，積極檢查球結(jié)膜和瞼結(jié)膜，了解有無水腫，肌肉有無振顫，電解質(zhì)監(jiān)測有助于及時了解有無水中毒，并做相應處理，糾正患者電解質(zhì)紊亂。

1.3.4 高碳酸血癥的監(jiān)測與護理 由于本手術(shù)是在氣腹下完成，且手術(shù)時間長，術(shù)中吸收過量CO2可引發(fā)高碳酸血癥[2]。術(shù)后密切觀察患者生命體征和呼吸情況，若患者出現(xiàn)煩躁，氧飽和度下降，呼吸淺緩，脈搏細速，面色紫紺，應及時通知醫(yī)生，必要時通過查動脈血氣以了解有無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等。在麻醉恢復室我們均常規(guī)進行血氣分析監(jiān)測，注意觀察患者有無煩躁、呼吸淺慢等癥狀。本組術(shù)后均持續(xù)面罩吸氧4～7 L/min，以提高氧分壓，促進CO2排出。

1.3.5 保溫 前列腺癌根治手術(shù)時間長，患者易出現(xiàn)寒顫，導致術(shù)后低體溫。在術(shù)后恢復室護理時均常規(guī)監(jiān)測體溫，注意保溫，防止因為體溫低發(fā)生心血管不良事件、蘇醒延遲和凝血功能障礙等。

2 結(jié)果

手術(shù)時間152～360 min，平均252 min；麻醉時間185～411 min，平均312 min。88例蘇醒后訴切口明顯疼痛，對癥處理后緩解。28例發(fā)生循環(huán)功能紊亂，27例血糖升高，經(jīng)過積極治療后均恢復穩(wěn)定。1例拔管后SpO2進行性下降，立即重新插管控制呼吸，3 h后拔管安全送回病房，術(shù)后隨訪無麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。3例出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，同時出現(xiàn)嚴重高碳酸血癥，經(jīng)及時處理后恢復正常。16例術(shù)后蘇醒延遲，在麻醉恢復室監(jiān)護超過3 h，經(jīng)呼吸治療改善通氣，拮抗殘余肌松劑及鎮(zhèn)靜劑后蘇醒完全，安返病房。3例出現(xiàn)煩躁不安，經(jīng)過調(diào)整導尿管的位置，充分引流后順利恢復。2例出現(xiàn)水中毒，經(jīng)積極給予30 g/L氯化鈉溶液200 ml以及利尿治療后得到糾正。無反流誤吸、嚴重譫妄、術(shù)后認知障礙及死亡病例。

3 討論

麻醉恢復是指患者從麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒的過程。在此過程中，由于各種麻醉藥作用尚未完全消除，是各種術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)期[3，4]。許多患者常發(fā)生無意識的肢體亂動、躁動、寒戰(zhàn)等，容易出現(xiàn)的并發(fā)癥：①心率加快、血壓升高，可導致心腦血管意外、手術(shù)創(chuàng)面出血等。②縫線斷裂、切口裂開。③各種導管脫落：如輸液管、胃管、引流管、導尿管脫落。④軟組織挫傷、四肢骨折、扭傷等。不僅耗費麻醉醫(yī)護人員的精力，還可引起周圍患者的心理不安。由于這些并發(fā)癥發(fā)生急，危害大，易損害患者健康，甚至危及生命。麻醉恢復室是手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)護患者生命體征的場所，主要任務是保障患者在麻醉恢復期的安全，監(jiān)護和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂。要求麻醉恢復室的護理人員不僅有熟練的護理技能，扎實的相關(guān)知識，還要有高度的責任心，對恢復期患者的情況要心中有數(shù)，有預見性對患者進行護理，加強對患者的觀察及護理，提高整體護理水平。對全麻蘇醒期患者躁動實施有效的監(jiān)護處理，是提高手術(shù)成功率，防止術(shù)后并發(fā)癥的一個重要環(huán)節(jié)。

本手術(shù)在后腹腔鏡下進行，腹膜后組織疏松，手術(shù)創(chuàng)面大，加之操作時間長，術(shù)中可能有較多的CO2吸收入血引起代謝性酸中毒，常發(fā)生麻醉后蘇醒延遲。因此，麻醉中除常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、SpO2外，應重視呼吸力學監(jiān)測，如通氣量、PETCO2、氣道壓力等，如果手術(shù)較大，手術(shù)時間較長，還應監(jiān)測直接動脈壓與中心靜脈壓，間斷監(jiān)測動脈血氣，了解酸堿情況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時處理[2]。腹膜后腔血管多，手術(shù)創(chuàng)面大，出血風險高，腹腔鏡手術(shù)過程中因氣腹壓力的影響，微小出血灶不易發(fā)現(xiàn)，待氣腹壓力解除后可能出現(xiàn)遲發(fā)出血[5]。患者在恢復室若出現(xiàn)心率增快，血壓下降，引流液量增多且顏色鮮紅，要考慮出血可能，應立即補充血容量，配合醫(yī)生做好再次手術(shù)止血的準備。

老年患者器官退行性改變，如肝臟功能不全使藥物代謝緩慢、腎功能下降使藥物排泄減少等，均使患者對藥物的耐受性差，易造成麻醉藥作用時間延長，使患者蘇醒延遲。術(shù)后通氣改變主要發(fā)生在手術(shù)后早期，且隨手術(shù)后時間的延長，通氣功能逐漸恢復，因此，對心肺功能差的患者，建議不宜提早拔管，而應加強通氣，將組織內(nèi)蓄積的CO2逐漸排出，并拮抗殘余肌松作用，待患者自主呼吸良好，通氣量恢復正常，PETCO2在正常范圍，意識清醒時再拔管，以確?；颊甙踩Ｈ砺樽須夤懿骞芸蓳p傷氣管黏膜，腹部手術(shù)患者的吸氣量和呼吸儲備減低，加之上腹部切口疼痛及胃管刺激，使患者的咳嗽能力減弱，尤其是對老年患者，可能增加呼吸道感染的幾率，在患者麻醉未清醒時應保持其呼吸道通暢，及時吸痰，防止嘔吐物和分泌物誤吸。本組23例帶管入恢復室患者給予控制通氣或輔助呼吸模式，待患者自然完全清醒、呼之點頭、抬頭、伸舌、睜眼、停吸氧5～10 min無異常時給予拔管，拔管后用面罩給氧。本組1例拔管后SpO2進行性下降，立即重新插管控制呼吸，3 h后拔管安全送回病房，術(shù)后隨訪無麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。16例術(shù)后蘇醒延遲，最長恢復時間為210 min，最短為50 min，經(jīng)呼吸治療改善通氣，拮抗殘余肌松劑及鎮(zhèn)靜劑后蘇醒完全，安返病房。另外，對有心、腦、肺部疾病的患者應做詳細的護理記錄并積極治療和預防。對合并原發(fā)性高血壓、冠心病的患者，密切監(jiān)測血壓及心電圖，若有異常，及時報告醫(yī)生，以便盡快做出處理。

總之，前列腺癌根治手術(shù)、麻醉風險均較大，對患者的內(nèi)環(huán)境影響顯著，對麻醉后護理工作提出了新的挑戰(zhàn)。在患者全麻術(shù)后恢復室的護理過程中，護士應了解可能發(fā)生危險的相關(guān)因素，評估患者不同的癥狀和病情，采用科學的護理措施，對患者實施密切觀察及人性化護理，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的平穩(wěn)恢復。

1 董 雋,高江平,張 磊,等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8:432-434.

2 韓文勇,李水清,李 民,等.高齡患者后腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7:971-978.

3 鐘泰迪，主編.麻醉蘇醒病人的管理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.22，57.

4 呂 凱,陳肖敏.全麻術(shù)后患者在PACU期間的臨床評估.護士進修雜志,2006,21(4):301-303.

5 郭曉畫.20例腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期的護理.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11:432-434.

(修回日期：2014-01-22)

(責任編輯：李賀瓊)

R472.3

：B

：1009-6604(2014)03-0282-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.028

2013-12-01)