楊科

肝破裂救治體會(huì)

楊科

目的探討外傷性肝破裂的診斷和治療。方法回顧性分析98例外傷性肝破裂患者的臨床資料。89例閉合性損傷, 9例開放性損傷;非手術(shù)治療10例, 手術(shù)治療88例。結(jié)果治愈94例,治愈率為95.9%, 4例死亡, 死亡原因?yàn)椴皇芸刂频某鲅孕菘撕蛧?yán)重受傷。結(jié)論及時(shí)診斷和正確的手術(shù)方法是治療創(chuàng)傷性肝破裂的關(guān)鍵。

肝破裂;診斷;外科手術(shù)

由各種事故引發(fā)的腹部創(chuàng)傷中肝破裂較為常見, 僅次于脾破裂而位于第二位, 約占腹部損傷的15%～20%, 嚴(yán)重的肝破裂死亡率高達(dá)70%?，F(xiàn)將2003年1月～2012年10月間收治的98例肝破裂患者的救治體會(huì), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組98例中, 男77例, 女21例, 年齡16～76歲, 平均年齡35.8歲。閉合性損傷89例(90.8%), 開放性損傷9例(9.2%)。10例經(jīng)非手術(shù)治療, 88例經(jīng)手術(shù)治療。肝損傷程度的分級(jí)參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)分類法［1］提出的肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類:Ⅰ級(jí)5例, Ⅱ級(jí)38例, Ⅲ級(jí)46例, Ⅳ級(jí)8例, Ⅴ級(jí)1例, 合并創(chuàng)傷性濕肺、血?dú)庑?0例,腎挫傷5例, 顱腦傷9例, 腸管損傷5例, 脾破裂6例。

1.2治療方法 非手術(shù)治療10例封閉損傷, 屬Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝損傷。手術(shù)治療88例, 包括簡單的縫合42例, 大網(wǎng)膜團(tuán)填塞后清創(chuàng)縫合35例, 不規(guī)則肝切除4例, 右肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2例。經(jīng)過幾周紗布填塞3例、肝下腔靜脈、肝靜脈主干縫合修補(bǔ)2例。

2 結(jié)果

本組患者治愈94例, 死亡4例, 2例死于早期失血性休克；1例為Ⅳ級(jí)肝損傷合并創(chuàng)傷性濕肺, 術(shù)后發(fā)生ARDS而死亡；1例由于術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭而并發(fā)MODS死亡。

3 討論

3.1傷情初步判定 肝損傷的聯(lián)合損傷或大出血, 屬于危險(xiǎn)的疾病, 早期診斷和快速實(shí)現(xiàn)合理的治療是提高治愈率, 降低死亡率的關(guān)鍵。打開顯示肝損傷的損傷部位和損傷路徑可以做出判斷。封閉損傷肝損傷復(fù)雜得多, 通常根據(jù)病史、生命體征、集成數(shù)據(jù)和圖像進(jìn)行臨床判斷。肝外傷后, 需要盡快診斷腹腔出血, 評(píng)估超聲或腹腔穿刺明確腹腔出血后, 根據(jù)CT, 血壓、血紅細(xì)胞沉積, 血紅蛋白決定行開放或保守治療。根據(jù)患者對(duì)初期補(bǔ)液的反應(yīng)將其分為無反應(yīng)型、暫時(shí)反應(yīng)型和反應(yīng)型。無反應(yīng)型患者宜行損傷控制外科手術(shù)(DCS),完成肝周紗布填塞后盡早關(guān)腹, 然后送ICU救治。對(duì)補(bǔ)液有反應(yīng)且休克指數(shù)穩(wěn)定在1.0以下者, 可行增強(qiáng)CT檢查來明確損傷情況, 進(jìn)而判斷是否進(jìn)行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞劑介入(TAE)保守療法還是手術(shù)治療。初期補(bǔ)液后有一過性反應(yīng), 但隨后病情再度惡化收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或休克指數(shù)＜1.0時(shí), 應(yīng)緊急開腹。初期補(bǔ)液無反應(yīng)常提示存在致命性損傷, 此時(shí)應(yīng)緊急行左側(cè)開胸后, 將降主動(dòng)脈阻斷, 或者采用胸主動(dòng)脈氣囊阻斷, 進(jìn)行復(fù)蘇。入院時(shí)處于休克狀態(tài), 對(duì)無反應(yīng)型即：超聲檢查明確腹腔內(nèi)出血, 快速輸入2 L林格氏液后休克沒改善, 應(yīng)迅速手術(shù)［2］。

3.2非手術(shù)治療 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝外傷手術(shù)應(yīng)確認(rèn)。但隨著成像診斷技術(shù)的提高, 治療經(jīng)驗(yàn)和傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變了。有以下指征可以暫時(shí)行保守治療:①通過保守的動(dòng)態(tài)觀察,血流動(dòng)力學(xué), 及生命體征穩(wěn)定或稍經(jīng)補(bǔ)液情況便穩(wěn)定者;②沒有典型的腹膜刺激;③超聲或CT檢查肝損傷Ⅲ級(jí)以內(nèi);④沒有其他臟器合并傷;⑤保守治療過程中, 檢測(cè)到的超聲或CT肝損傷是穩(wěn)定或改善；⑥對(duì)肝創(chuàng)傷本身, 輸血量不超過800～1000 ml；⑦兒童封閉的肝外傷, 如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,應(yīng)仔細(xì)觀察他們的病情, 如患者循環(huán)不穩(wěn)定, 血壓和血紅細(xì)胞壓降低、動(dòng)態(tài)超聲或CT掃描證實(shí)肝損傷加重, 增加腹部血液產(chǎn)品, 應(yīng)立即轉(zhuǎn)移操作。本研究非手術(shù)治療10例, 都是封閉的損傷, Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝損傷。

3.3手術(shù)治療 肝外傷手術(shù)原則是清除肝臟失活組織, 快速、徹底、有效的縫合修復(fù), 膽管結(jié)扎和腹腔引流。當(dāng)有明顯的腹腔出血、腹部鈍性傷的循環(huán)條件不穩(wěn)定時(shí), 疑似其他腹部臟器損傷, 應(yīng)剖腹手術(shù), 本組9例均為開放性肝損害的緊急操作;如果發(fā)現(xiàn)患者保守治療過程中不穩(wěn)定的循環(huán), 血壓和血紅細(xì)胞壓降低、動(dòng)態(tài)超聲或CT掃描證實(shí)肝血腫加重,增加腹部的血液產(chǎn)品, 也應(yīng)立即轉(zhuǎn)移操作;對(duì)本組就診時(shí)腹腔穿刺陽性的61例全部行緊急剖腹探查。

術(shù)中需要注意的問題操作:①盡快找到傷害:觸診肝臟,盡快找到傷口, 立即向網(wǎng)墊壓迫止血的傷口。之前, 應(yīng)切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶, 壓縮肝臟, 防止術(shù)中引起肝圓韌帶附近損傷。②阻止肝十二指腸韌帶:在壓迫止血的方法的基礎(chǔ)上用普林格爾阻止肝十二指腸韌帶, 肝動(dòng)脈和門靜脈損傷,如果出血率下降, 肝靜脈和下腔靜脈損傷時(shí)出血并沒有改變。③判斷是否行DCS“控制損傷(damage control)”［3］:經(jīng)上述操作,如果流血不止, 應(yīng)考慮肝后下腔靜脈損傷。此時(shí)應(yīng)該行肝周紗布填塞手術(shù), 如果出血肝動(dòng)脈和肝周填塞法通常是無效的,應(yīng)立即追加TAE。④肝縫合:Ⅰ-水平Ⅱ輕微肝損傷或傷口規(guī)則, 行簡單的縫合。⑤切除性清創(chuàng):由于急性肝損傷肝切除死亡率更高規(guī)律［4］, 嚴(yán)重肝損傷目前主要采用的規(guī)律性,即取消清創(chuàng)術(shù)。只是刪除一些失去活力肝和肝組織的壞死碎片。肝門處三級(jí)撕裂可能使一葉肝或部分肝組織失去了活力,隨后壞死感染應(yīng)行壞死肝組織切除, 甚至非規(guī)則性肝葉切除。⑥規(guī)則性肝切除:破裂沿冠狀面方向且挫傷嚴(yán)重時(shí)需要行規(guī)則性右半肝或左半肝切除, 但是綜合考慮致命三聯(lián)征凝血障礙, 酸中毒, 低體溫, 患者耐受力, 以及醫(yī)院的設(shè)備情況, 通常采取DCS后, 術(shù)后追加TAE。⑦肝后下腔靜脈、肝靜脈主干縫合修復(fù):下腔靜脈、門靜脈和肝靜脈損傷后肝出血洶涌,易并發(fā)空氣栓塞, 是最危險(xiǎn)和最困難的肝臟創(chuàng)傷的合并。本組2例在直接阻斷全肝血流的情況下縫合修補(bǔ)靜脈裂傷, 均治愈。

4 小結(jié)

創(chuàng)傷性肝破裂的患者, 除了經(jīng)常合并內(nèi)部損傷其他器官也合并頭、胸部和四肢脊柱骨折等損傷。這樣的患者病情兇險(xiǎn), 死亡率很高。本組合并后的損傷35例, 1例死亡。對(duì)于合并有全身多器官多系統(tǒng)損傷者, 應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急, 首先處理構(gòu)成生命威脅的創(chuàng)傷, 后處理一般傷。

綜上所述, 外傷性肝破裂傷情多復(fù)雜, 病情兇險(xiǎn), 及時(shí)診斷及合理治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

［1］ 陳孝平, 石應(yīng)康, 段德生.外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:540-541.

［2］ 上西紀(jì)夫, 杉山政則.肝脾外科復(fù)雜手術(shù)操作要領(lǐng)與技巧.戴朝六, 譯.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:141-145.

［3］ 董家鴻.肝外傷治療的現(xiàn)狀.中華創(chuàng)傷雜志, 2000, 16(2):71-72.

［4］ 陸樹洪, 唐志放.88例嚴(yán)重肝外傷的治療體會(huì).中華創(chuàng)傷雜志, 1999, 15(1):61.

2014-06-06］

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