孫嘉婧，曾 勇，鄭詠池

（四川省都江堰市人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 611830）

直腸癌是我國的常見腫瘤，死亡數(shù)占全部惡性腫瘤的5%[1]。直腸癌患者有15%～25%會同時出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，其中80%～90%肝轉(zhuǎn)移灶不可切除[2]。直腸癌早期診斷率低、手術切除率低、5年生存率低，因此化學治療(簡稱化療)成為復發(fā)轉(zhuǎn)移或局部晚期大腸癌的主要治療手段之一[3]。筆者參與了1例直腸癌患者術后伊立替(CPT－11)康聯(lián)合卡培他濱(XELIRI)化療方案的藥學監(jiān)護，對其用藥方案進行評估分析，協(xié)助臨床醫(yī)生合理選擇藥物[4]，處理藥品不良反應?，F(xiàn)結合臨床實踐，談談如何發(fā)揮臨床藥師在個體化治療中的作用。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，男，63歲，2012年3月7日于四川省人民醫(yī)院行全身麻醉下直腸癌根治術，術后病理示直腸潰瘍型中－低分化腺癌，術后分期為T3N2MX。隨后行mFOLFOX6方案化療，因化療過程中出現(xiàn)輕度胃腸道反應，患者拒絕繼續(xù)化療，化療失敗。2013年3月4日，患者直腸癌肝肺轉(zhuǎn)移，擬于3月20日起行XELIRI方案6個周期，21 d為1個周期。6月24日，患者為行第5周期化療入院，入院體格檢查，體溫36.2℃，脈博 82次／分，呼吸18次／分，血壓 110／66 mmHg，體力狀態(tài)（PS）評分 1 分，營養(yǎng)風險篩查（NRS）評分0分，手足綜合征Ⅰ級（NCI標準）。心電圖示快速性房顫，心率108次／分。診斷為中度胃腸道反應及Ⅱ度骨髓抑制。

1.2 病程進展及藥物治療

第1～3天：完善三大常規(guī)、腫瘤標志物、肝腎功能等檢查，給予注射用復方二氯醋酸二異丙胺（海南靈康制藥有限公司，批號為1305011，規(guī)格為40mg／支）護肝，參芪十一味顆粒（江西山高制藥有限公司，批號為20130325，規(guī)格為 2 g×12袋／盒）增強免疫力。

第8天：一般情況可，各項指標達化療標準，未訴特殊不適。行XELIRI第5周期，第2～15天口服卡培他濱片（上海羅氏制藥有限公司，批號為 SH1147，規(guī)格為 0.5 g× 12 片 ／盒），早上 1.5 g，晚上1.0 g；第1天加用鹽酸伊立替康注射液（齊魯制藥有限公司，批號為 1B1E1301001，規(guī)格為 2 mL∶40 mg／支）280 mg。同時給予鹽酸格拉司瓊注射液（四川三精升和制藥有限公司，批號為1306103，規(guī)格為 3 mL∶3 mg／支）止吐，注射用奧美拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批號為 B1306091，規(guī)格為 42.6 mg／支）護胃，注射用復方二氯醋酸二異丙胺護肝。

第9天：臨床藥師查房指出，患者四肢皮膚陳舊性龜裂系卡培他濱片引起的手足綜合征，建議口服大劑量維生素B6片（西南藥業(yè)股份有限公司，批號為130305，規(guī)格為10 mg×1 000片／瓶）對抗，主管醫(yī)生當即采納。

第11天：患者血常規(guī)提示Ⅱ度骨髓抑制，予重組人粒細胞刺激因子注射液（北京四環(huán)制藥有限公司，批號為20130506，規(guī)格為150 μg／支）升白治療，囑患者暫時停服卡培他濱片，繼續(xù)保肝治療，臨床觀察患者化療不良反應。

第 15 天：醫(yī)囑口服卡培他濱片，早 1.5 g，晚 1.0 g。

第 17天：血常規(guī)檢查示，白細胞 2.31×109／L、血紅蛋白84 g／L、紅細胞 2.9 ×1012／L，醫(yī)囑重組人粒細胞刺激因子注射液、參芪十一味顆粒升白治療。

第25天：患者血常規(guī)示白細胞恢復，無特殊不適，辦理出院。

醫(yī)囑：若出現(xiàn)腹瀉，立即口服鹽酸洛哌丁胺膠囊2粒，并立即到院就診；定期門診復查血常規(guī)、行PICC管沖管、換藥；2013年8月6日返院繼續(xù)化療。

2 用藥分析及藥學監(jiān)護

2.1 化療方案評價

目前直腸癌患者常用的3種化療藥物為氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康。XELIRI方案具體為：CPT －11 100 mg／m2，靜脈滴注 90 min，第 1天和第 8天；希羅達(Xeloda)1 800 mg／(m2·d)。有人報道稱，XELIRI方案治療晚期結直腸癌總有效率為33.3%[5]。本例患者行mFOLFOX6方案化療失敗，無慢性腸炎及腸梗阻史，本次入院肝功檢查示總膽紅素 21.00 μmol／L、結合膽紅素7.60 μmol／L、間接膽紅素 13.40 μmol／L、肌酐 74.5 μmol／L，未見明顯化療禁忌證，故采用XELIRI方案化療合理可行。

2.2 藥品不良反應預防

骨髓抑制：患者此次入院靜脈滴注鹽酸伊立替康注射液后第8天，口服卡培他濱片第7天血常規(guī)結果示血紅蛋白84 g／L，白細胞 2.31 ×109／L，粒細胞 1.46 ×109／L，血小板 147 ×109／L，系Ⅱ級骨髓抑制。考慮患者多次化療，以前曾出現(xiàn)過Ⅲ級以上骨髓抑制，建議暫?？诜ㄅ嗨麨I片，予以重組人粒細胞刺激因子注射液（150 μg，皮下注射，每日 1次）升白治療，待白細胞總數(shù)2次超過10×109／L時停藥[6]，停藥后48 h繼續(xù)化療。

惡心嘔吐反應：對于接受中、高度致吐風險化療者，應推薦每天化療前先使用5－羥色胺3(5－HT3)受體拮抗劑，醋酸地塞米松片每天使用1次。本方案中的鹽酸伊立替康注射液為中度致吐藥物，醫(yī)囑靜脈滴注鹽酸伊立替康注射液前30 min靜脈滴注鹽酸格拉司瓊注射液3 mg止吐，目前患者嘔吐控制尚可，僅有輕微惡心癥狀。

手足綜合征：卡培他濱是一種新型口服抗腫瘤藥，主要不良反應之一為手足綜合征（HFS）?；颊咴诨煹牡?周期出現(xiàn)NCI標準Ⅱ～Ⅲ級手足綜合征，臨床藥師建議口服卡培他濱片同時配合口服大劑量維生素B6片300 mg／d緩解癥狀[6]?；颊甙瘁t(yī)囑服用后癥狀得到明顯改善。但由于我院維生素B6片規(guī)格為10 mg，患者表示100 mg、每日3次口服劑量過大，臨床藥師和醫(yī)生商量后建議患者50 mg、每日3次口服；若不能很好地控制癥狀，建議局部外涂濕潤燒傷膏，厚度1 mm，每日4次，每次外涂前，用溫水洗凈，7 d為1個療程[7－9]。目前患者手足綜合征癥狀得到明顯改善，不影響日常活動。

肝毒性：抗腫瘤藥物肝損害診斷比較困難，患者化療前無肝損害基礎疾病，前期化療過程中曾出現(xiàn)肝功異常，停藥后肝損害改善，再次用藥后肝損害出現(xiàn)更加迅速嚴重，考慮為藥物性肝損傷。本次入院，醫(yī)生預防性使用注射用復方二氯醋酸二異丙胺（40 mg，靜脈滴注，每日2次）護肝，整個化療期間患者肝功正常。

2.3 用藥教育

患者在化療期間出現(xiàn)中度胃腸道反應，臨床藥師建議患者注意卡培他濱的服用時間。由于食物會降低卡培他濱的吸收率及吸收程度，使其達峰時間(tmax)延遲1.5 h。但卡培他濱現(xiàn)有的安全性和療效資料都是基于與食物一同服用，因此建議患者在餐后30 min內(nèi)服用卡培他濱，首劑卡培他濱于第1天晚間服用，最后1劑于第15天早晨服用。同時跟主管醫(yī)生溝通，卡培他濱治療前肌酐清除率應大于60 mL／min。由于患者出現(xiàn)Ⅱ級骨髓抑制，化療期間有停止服用卡培他濱的情況。臨床藥師告訴患者，卡培他濱治療中斷應被算作治療時間的缺失，缺失的劑量不予補服，應該繼續(xù)維持原定的治療方案。

2.4 其他

患者接受鹽酸伊立替康注射液治療后臨床最顯著的不良事件是腹瀉、惡心、嘔吐、中性粒細胞減少和脫發(fā)。本例患者未出現(xiàn)腹瀉，出現(xiàn)2級脫發(fā)但未引起治療的中斷，因此未針對其采取相應的措施。整個化療過程中，患者未出現(xiàn)癌性疼痛，未使用鎮(zhèn)痛藥。

3 體會

藥學監(jiān)護旨在優(yōu)化個體藥物治療方案，其目標是促進用藥安全和治療收益，進而改善患者生活質(zhì)量。由于特定藥物信息的需要和多種藥物治療的問題，對于腫瘤患者這一特殊人群，藥學監(jiān)護有其特殊性[10]。從本例直腸癌患者術后XELIRI方案化療過程中可見，臨床藥師在腫瘤患者化療過程中，可從評價化療方案、預防藥品不良反應和加強患者用藥教育方面入手，分別與醫(yī)生和患者進行溝通，進而提高藥學服務水平，減少藥物傷害。藥師利用自身的藥學知識對腫瘤患者進行藥學監(jiān)護，不僅可以有效增進臨床醫(yī)藥工作人員的信息溝通[11]，還可促進多學科綜合治療模式的發(fā)展，為患者的健康提供更優(yōu)質(zhì)的服務。

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