謝軍平

（河南省開封市中心醫(yī)院，河南 開封 475000）

術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)一種常見的嚴重并發(fā)癥[1]。顱內(nèi)感染的發(fā)生將直接影響手術(shù)效果、危及患者生命、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，臨床治療更為棘手，影響患者的治療和預后。筆者對醫(yī)院神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者的臨床資料進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2011年7月2012年6月神經(jīng)外科手術(shù)患者240例，其中男 145例，女 95例；年齡最小14歲，最大94歲，小于 40歲61例，41～65歲137例，大于65歲42例；臨床診斷包括：顱內(nèi)腫瘤29例，高血壓腦出血、行血腫清除術(shù)117例，顱腦損傷6例，顱內(nèi)動靜脈瘤夾閉術(shù)8例，顱骨修補術(shù)34例，腦積水行外引流術(shù)40例，其他6例。術(shù)后感染者均排除術(shù)前腦膿腫等感染性疾病者。

1.2 顱內(nèi)感染診斷標準[2－3]

顱內(nèi)手術(shù)術(shù)后無其他原因，患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、頸項強直等顱內(nèi)感染的癥狀與體征，并符合以下標準之一者：腦脊液細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；腦脊液中白細胞＞10×106／L，其中多核白細胞＞50%，外周血白細胞＞10.0×109／L；腦脊液葡萄糖定量 ＜2.25 mmol／L，氯化物 ＜120 mmol／L，蛋白定量 ＞0.45 g／L。

2 結(jié)果

240例顱內(nèi)手術(shù)患者中，發(fā)生顱內(nèi)感染的有71例，感染發(fā)生率為 29.58% ，高于其他相關(guān)報道的 0.2% ～ 27.59%[4]。其中男41例，女30例；年齡最小22歲，最大63歲；顱內(nèi)感染發(fā)生時間多在3～7 d。

手術(shù)基本情況：手術(shù)時間＜3 h者187例，≥3 h者53例，該53例患者均未術(shù)中追加抗菌藥物；術(shù)前0.5～2 h預防使用抗菌藥物者128例，術(shù)前無預防用藥者112例；急診手術(shù)者123例，限期手術(shù)者59例，擇期手術(shù)者58例；連續(xù)2次手術(shù)者16例，連續(xù)3次手術(shù)者5例；顱內(nèi)感染患者合并糖尿病者16例，合并肺部感染者32例；發(fā)生顱內(nèi)感染后使用1種抗菌藥物治療者107例（44.58%），使用二聯(lián)抗菌藥物治療者128例（53.33%），使用三聯(lián)抗菌藥物治療者5例(2.08%)。調(diào)查、分析發(fā)生顱內(nèi)感染高于相關(guān)報道可能的原因為多次手術(shù)、手術(shù)時間較長、增加了顱內(nèi)感染的機會；引流管的無菌護理不到位；手術(shù)室環(huán)境空氣質(zhì)量不達標；病區(qū)監(jiān)護室區(qū)域劃分不合理；手衛(wèi)生不到位等原因。

3 討論

臨床治療中有多種原因?qū)е嘛B內(nèi)感染?；颊唢B內(nèi)感染后，主要表現(xiàn)為體溫升高且持續(xù)不降，頸項強直，外周血常規(guī)高于正常值，腦脊液生化及腦脊液常規(guī)檢查、腦脊液致病菌培養(yǎng)可幫助確診。發(fā)生顱內(nèi)感染，會增加患者的住院時間、醫(yī)療費用，嚴重影響患者預后。神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染常見的危險因素：開放性顱腦損傷，主要機制是由于開放性顱腦損傷腦組織的天然屏障被破壞，使腦組織和外界相通，增加了顱內(nèi)感染的發(fā)生率；引流管的置入致使顱內(nèi)感染的發(fā)生：神經(jīng)外科手術(shù)中在患者硬腦膜外和硬腦膜下實施腦室內(nèi)引流，增加了患者發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率，引流裝置須經(jīng)過嚴格消毒；腦脊液外漏的存在：腦脊液是細菌的良好培養(yǎng)基，一旦細菌入侵，即引起顱內(nèi)感染；手術(shù)時間長，神經(jīng)外科手術(shù)一般較為復雜，耗時較長，無菌操作控制不嚴即會導致顱內(nèi)感染的發(fā)生[5－6]。

神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染治療困難，腦脊液標本分離培養(yǎng)陽性率較低，引流效果不明確，抗菌藥物治療常為經(jīng)驗性用藥。神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染致病菌多為革蘭陽性球菌，又以金黃色葡萄球菌多見。由于神經(jīng)外科術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的部位特殊，在選擇抗菌藥物治療時，需考慮藥物能否通過血腦屏障。2004年美國感染性疾病學會（IDSA）發(fā)布的臨床指南中推薦，對于顱腦貫通傷、平診神經(jīng)外科手術(shù)后及腦脊液分流患者，抗菌藥物可以經(jīng)驗選用萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟或頭孢他啶或美羅培南[7]，病原菌明確以后，再根據(jù)致病菌的藥物敏感性選用抗菌藥物。另外，由于顱內(nèi)感染發(fā)病急、病情進展快，腦組織表面溝回較多，顱底存在諸多腦池，易形成治療死角，故對于嚴重顱內(nèi)感染，在全身性應用抗菌藥物治療的同時，應充分重視腦脊液的置換。腰部穿刺放出腦脊液或腰大池持續(xù)引流并鞘內(nèi)給予抗菌藥物治療，是一種非常高效的治療措施，可以適當放出感染性腦脊液，減輕顱內(nèi)感染；同時也能進行腦脊液的置換，減少感染腦脊液中細菌數(shù)和白細胞總數(shù)及毒素，促進腦脊液代謝循環(huán)，減輕腦膜刺激征，降低感染，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和腦積水的發(fā)生。據(jù)報道[8]，顱內(nèi)感染也可使用中藥輔助治療，對于顱內(nèi)感染的預后有良好的作用。

神經(jīng)外科手術(shù)復雜、精細，手術(shù)野暴露時間長，發(fā)生顱內(nèi)感染的機會增多。目前認為顱內(nèi)感染的高危因素多達十余種。為減少神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率，應注意：術(shù)前糾正患者一般狀況，提高患者的抵抗能力；術(shù)前預防使用抗菌藥物。宜選用能通過血腦屏障的有效的殺菌劑，如第3代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢曲松等，并在術(shù)前 0.5～2 h內(nèi)使用，手術(shù)時間 ＞3 h或出血 ＞1 500 mL時，術(shù)中應追加1劑[9]；提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)期間腦組織的暴露范圍，盡量避免過多的組織牽引，并嚴格執(zhí)行無菌操作；及時消除顱內(nèi)高壓盡可能嚴密縫合硬腦膜，對可能形成皮下積液的部位，術(shù)后局部加壓包扎；開顱手術(shù)打開鼻竇或乳突氣房黏膜用骨蠟封牢，使用過的器械及時更換；開放性顱腦損傷清創(chuàng)時，應分層進行，淺層清創(chuàng)用過的器械，不能用于腦內(nèi)深層清創(chuàng)；引流口處進行無菌處理；盡早拔除引流管，腦部引流管置入可導致細菌隨引流液反流入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)感染，國內(nèi)報道神經(jīng)外科圍手術(shù)期腦外引流管細菌檢測陽性率高達50.0%[10]，術(shù)后顱內(nèi)感染檢出細菌與引流管檢出細菌一致；加強手術(shù)室環(huán)境空氣質(zhì)量的管理。只有采取正確使用抗菌藥物預防，精細手術(shù)操作，嚴格術(shù)后護理等多種措施，才能減少術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率，提高治療效果。

[1]趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：27 －36.

[2]孫長忠，顏福根.顱腦手術(shù)后合并顱內(nèi)感染30例診治體會及預防措施[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2009，33（3）：381 －382.

[3]韓 昆，孟慶海，姚偉成.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的治療[J].中華醫(yī)院感染雜志，2003，13（8）：744 －748.

[4]阮文華，成之奇.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染16例臨床分析[J].蘇州大學學報：醫(yī)學版，2007，27（6）：1 012 － 1 013.

[5]于 凱.神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)感染的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（29）：274 － 276.

[6]嚴 勇，于明琨.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素分析 [J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（11）：862 － 864.

[7]Tunkel AR，Hartman BJ，Kaplan SL，et al.Practice guideline for the management of bacterial meningitis[J].Clin Infect Dis，2004，39（9）：1 267 －1 284.

[8] 大文.神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)感染的臨床觀察與分析[J].醫(yī)學信息，2011，24（3）：1 558 － 1 559.

[9]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知 .[EB ／OL].(2004－08－19).http: ／／www.sda.gov.cn／WS01 ／CL0056 ／10752.htm.

[10]趙新亮，申長虹，甄自剛.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（3）：277 － 280.