張江安 于建斌

·皮膚科教程·

白癜風(fēng)的鑒別診斷

張江安 于建斌

白癜風(fēng)是一種常見的色素障礙性皮膚病。白癜風(fēng)需要和多種疾病相鑒別。Gawkrodger等［1］認(rèn)為白癜風(fēng)需和17種疾病相鑒別。Ta?eb等［2］認(rèn)為非節(jié)段型白癜風(fēng)需和八大類疾病相鑒別。楊慧蘭等［3］認(rèn)為白癜風(fēng)需和四大類20余種疾病相鑒別?，F(xiàn)列舉七大類20余種疾病,希望對(duì)白癜風(fēng)的鑒別診斷進(jìn)行較為全面、細(xì)致的介紹。

一、其他色素障礙性皮膚病

1.暈痣(halo nevus):是一種獲得性、色痣周圍出現(xiàn)脫色暈為特征的皮膚病,其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能是細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的針對(duì)黑素細(xì)胞免疫反應(yīng)的結(jié)果。好發(fā)于青少年;病程可分為四期:第一期為色痣周圍出現(xiàn)脫色暈,第二期為中央的色痣脫色,第三期為中央的色痣消失,第四期為周圍的脫色暈消失。皮損好發(fā)于軀干,多為單發(fā),邊緣無色素沉著。最需要和暈痣鑒別的是痣周白癜風(fēng)(白癜風(fēng)波及色痣),暈痣形態(tài)對(duì)稱,中央的色痣距離邊緣等距,而痣周白癜風(fēng)其他部位有典型白癜風(fēng)皮損。此外,中央色痣消退的暈痣和白癜風(fēng)的鑒別,依據(jù)病史可作出鑒別。需要提醒的是,白癜風(fēng)患者易伴發(fā)暈痣,或者說暈痣患者易伴發(fā)白癜風(fēng)［4］。

2.無色素痣(amelanotic nevus):本病常在出生后或生后不久發(fā)病;皮損相對(duì)不發(fā)展,終生相對(duì)位置不變,好發(fā)于軀干和四肢近端,常沿神經(jīng)節(jié)段分布;典型皮損為條帶狀的色素減退斑,而非色素脫失斑,邊緣呈鋸齒狀或潑濺狀;皮損區(qū)毛發(fā)一般不變白;損害一般不累及黏膜;色素測(cè)定儀檢測(cè)顯示,無色素痣的相對(duì)黑素指數(shù)(RMI)顯著高于白癜風(fēng)［5］。此外,有無色素痣伴發(fā)白癜風(fēng)的報(bào)道［6］,也有皮損區(qū)毛發(fā)變白的無色素痣［7］。

3.貧血痣(nevus anemicus):貧血痣系兒茶酚胺使局部血管收縮而致的皮膚蒼白,并非黑素細(xì)胞異常。本病于生后或兒童期發(fā)病,位置和形態(tài)相對(duì)不變,終生不退;以玻片壓皮損邊緣時(shí),皮損和周圍正常皮膚界限消失;摩擦或加熱皮損及其附近,皮損不紅,而周圍正常皮膚變紅,即Darier征陽性;皮損為色素減退斑,而非色素脫失斑,無色島,邊緣無色素沉著,不累及毛發(fā)或黏膜。

4.斑駁病(piebaldism):本病系一種常染色體顯性遺傳病,KIT基因突變使黑素母細(xì)胞分化和移行障礙,結(jié)果皮膚局部無黑素細(xì)胞。本病出生時(shí)即有;皮損最好發(fā)于額部;色素脫失斑形態(tài)不規(guī)則,其內(nèi)有島狀正常皮膚,而不是治療后出現(xiàn)色島,皮損邊緣無色素沉著;倒三角形或菱形白色額發(fā)有特征性;不累及黏膜;可伴眼、耳、唇、齒的畸形及精神神經(jīng)發(fā)育異常。

5.特發(fā)性滴狀色素減少癥(idiopathic guttate hypomelanosis):本病病因不清,可能與皮膚老化和光損害有關(guān)。本病發(fā)病晚,多見于膚色淺的中老年女性,尤其是長期日光暴露者;皮損小而圓,隨年齡增加而增多,呈淚滴狀;皮損區(qū)毛發(fā)不變白,也不累及黏膜。組織病理顯示角化過度,表皮萎縮,表皮突扁平,黑素細(xì)胞數(shù)量減少,角質(zhì)形成細(xì)胞中黑素減少。

6.老年性白斑(senile leukoderma):老年性白斑多見于中老年人;皮損隨年齡增加而增多,好發(fā)于軀干和四肢,不累及面部,皮損小而圓,白斑略低于周圍正常皮膚;皮損區(qū)毛發(fā)不變白,也不累及黏膜。老年性白斑和特發(fā)性滴狀色素減少癥非常相似,不同之處是前者白斑略低于周圍正常皮膚,而后者與周圍正常皮膚平齊。

7.Vogt-Koyanagi-Harada綜合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome):本病系Th細(xì)胞(尤其是Th17)介導(dǎo)的、針對(duì)皮膚、眼葡萄膜、內(nèi)耳和中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑素細(xì)胞的自身免疫性疾病［8］。Vogt-Koyanagi-Harada綜合征好發(fā)于亞洲人、拉丁美洲人和地中海后裔,病程分前驅(qū)期、急性葡萄膜炎期、恢復(fù)期和慢性復(fù)發(fā)期四期,表現(xiàn)為前驅(qū)期的流感樣癥狀,急性葡萄膜炎期的眼部相關(guān)癥狀、體征,恢復(fù)期的皮膚色素脫失、禿發(fā)和白發(fā)(對(duì)稱分布于面、頸、軀干和四肢),以及慢性復(fù)發(fā)期的葡萄膜炎。

8.Alezzandrini綜合征(Alezzandrini syndrome):病因不明。多見于青少年,先表現(xiàn)為單側(cè)視網(wǎng)膜炎,數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)同側(cè)面部的色素脫失斑、白發(fā),且可伴雙側(cè)耳聾。

9.對(duì)稱性進(jìn)行性白斑(symmetrical progressive leucopathy):病因不明。年輕時(shí)發(fā)病,皮損漸增多并持續(xù)終生。僅在日本和巴西有病例報(bào)道。皮損對(duì)稱分布于上臂伸側(cè)和脛前,為點(diǎn)狀色素脫失斑,散在,不融合。

二、遺傳相關(guān)的色素減退

1.白化病(albinism):白化病系酪氨酸酶基因突變所致的皮膚、毛發(fā)和眼睛色素完全或部分脫失的一種遺傳病。本病出生即發(fā)病;皮損全身泛發(fā)、對(duì)稱;毛發(fā)變細(xì)、黃,而不是變白;伴眼睛的損害和智力障礙等。

2.結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis):結(jié)節(jié)性硬化癥是一種由TSC1或TSC2基因突變而致的常染色體顯性遺傳病。本病的色素脫失斑常呈葉狀,出生后即有,葉狀白斑邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜;伴其他皮疹,如面部血管纖維瘤、甲周纖維瘤和鮫魚皮斑,伴其他系統(tǒng)損害,如癲癇、智力障礙,眼睛、肺部和心臟等系統(tǒng)損害;組織病理示白斑處黑素細(xì)胞數(shù)量正常,但對(duì)多巴反應(yīng)呈弱陽性;電鏡下白斑處黑素細(xì)胞及角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)黑素小體小,黑素化程度低。

3.脫色性色素失禁癥(incontinentia pigmenti achromicus):本病系一種常染色體顯性遺傳病。脫色性色素失禁癥多為女嬰,生后不久即發(fā)病;皮損沿Blaschko線分布,呈線狀、渦輪狀,分布和皮損形態(tài)類似色素失禁癥,無色島,邊緣無色素沉著,不累及毛發(fā)和黏膜;常伴發(fā)眼睛、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟、肌肉及骨骼等系統(tǒng)異常和畸形;皮損處組織病理示基底層黑素顆粒減少,黑素細(xì)胞小,多巴染色反應(yīng)弱,真皮內(nèi)無載黑素細(xì)胞及炎細(xì)胞浸潤。

4.Waardenburg綜合征(Waardenburg syndrome,WS):本病系一種先天性家族性外胚葉發(fā)育異常的疾病,遺傳方式為常染色體顯性遺傳,本病分為4個(gè)亞型,Ⅰ型和Ⅲ型的致病基因?yàn)镻AX3,Ⅱ型為小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子(MITF)或其他基因,Ⅳ型為內(nèi)皮素-B受體及配體基因、內(nèi)皮素-3或SOX10基因。其發(fā)病機(jī)制為上述基因的突變使神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常,進(jìn)而導(dǎo)致黑素細(xì)胞的分化和遷移障礙。Waardenburg綜合征出生時(shí)即發(fā)病,除色素減退斑外,可伴發(fā)色素沉著斑(位于色素減退斑內(nèi)或正常皮膚)、白色額發(fā)(于1歲或青春期后消退)、內(nèi)眥異位、瞼下垂、虹膜異色、濃眉、眉毛連并、高鼻梁和鼻根寬闊。此外,因?yàn)楸静】砂榘咨~發(fā)以及色素減退斑內(nèi)色素沉著斑,還需和斑駁病相鑒別。

5.Chediak-Higashi綜合征(Chediak-Higashi syndrome):本病是一種常染色體隱性遺傳病,由溶酶體轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)蛋白基因突變所致,后者使溶酶體、黑素小體、血小板致密顆粒以及細(xì)胞溶解顆粒均受到影響。該病好發(fā)于兒童和青年,多為近親結(jié)婚的子女,病情呈進(jìn)行性發(fā)展,最終可早年死亡;除皮膚白化病外,還表現(xiàn)為皮膚、口腔和呼吸系統(tǒng)慢性感染,畏光、視力減低等,神經(jīng)精神發(fā)育異常,肝脾腫大,外周血及骨髓涂片可見中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞胞質(zhì)中巨大的過氧化酶陽性的嗜苯胺藍(lán)顆粒。

三、惡性腫瘤相關(guān)的色素減退

1.色素減退性蕈樣肉芽腫(hypopigmented mycosis fungoides)［9］:本病是一種少見的蕈樣肉芽腫,皮膚色素減退系因細(xì)胞毒T細(xì)胞使黑素細(xì)胞上CD117低表達(dá),后者最終導(dǎo)致黑素細(xì)胞功能異?；驍?shù)量減少。該病好發(fā)于黑人和亞洲兒童;其皮損除色素減退斑外,可伴紅斑、斑塊、萎縮和鱗屑,無色素脫失斑,邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜;組織病理和免疫組化同經(jīng)典的蕈樣肉芽腫;電鏡下,黑素細(xì)胞出現(xiàn)變性改變,包括細(xì)胞器腫脹、黑素小體異常和黑素細(xì)胞碎裂。

2.黑素瘤相關(guān)白斑(melanoma-associated leukoderma)［10］:本病的發(fā)生是由T細(xì)胞介導(dǎo)的針對(duì)黑素細(xì)胞和黑素瘤細(xì)胞免疫反應(yīng)所致,因此本病的出現(xiàn)常提示患者預(yù)后較好。本病指黑素瘤患者伴發(fā)色素減退斑或脫失斑,部分病例的白斑可自發(fā)消退,白斑常分布在黑素瘤皮損的遠(yuǎn)隔部位,尤其是軀干,后可波及至四肢。

四、外傷后白斑(post-traumatic leukoderma)

外傷后白斑在出現(xiàn)色素減退斑或脫失斑前有外傷史,但邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜。此外,外傷后白斑應(yīng)和白癜風(fēng)的同形反應(yīng)相鑒別,前者白斑皮損的形態(tài)、大小和外傷一致,無漸進(jìn)性擴(kuò)大,而后者的同形反應(yīng)皮損可擴(kuò)大,其他部位常有白癜風(fēng)的典型損害。

五、炎癥后色素減退

1.炎癥后色素減退(postinflammatory hypopigmentation):炎癥后色素減退在出現(xiàn)色素減退斑或脫失斑前有原發(fā)疾病(銀屑病、特應(yīng)性皮炎和扁平苔蘚等)的特征性皮疹,但邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜,數(shù)周或數(shù)月后皮損可自行消退。

2.硬化萎縮性苔蘚(lichen sclerosus et atrophicus):病因不明,與免疫、遺傳、內(nèi)分泌、感染和代謝異常等因素有關(guān)。本病多見于中老年女性;皮損分布密集;相對(duì)于白癜風(fēng)而言,皮損數(shù)量多、小,局部有萎縮,表面有毛囊角栓,伴皮膚硬化;外陰的皮損常有劇癢;組織病理有特征性。此外,外陰的白癜風(fēng)除和硬化萎縮性苔蘚鑒別外,也需要和外陰白斑鑒別。

3.硬斑病(morphea):病因不明,與免疫、膠原合成和血管異常等因素有關(guān)。硬斑病的初始損害為紫紅色水腫性斑片,此后局部硬化、萎縮,色素減退斑呈象牙色,表面干燥、平滑,有蠟樣光澤,組織病理有特征性。

4.白色糠疹(pityriasis alba):病因不明,可能與特應(yīng)性體質(zhì)、感染、營養(yǎng)不良、維生素缺乏、風(fēng)吹日曬、肥皂和皮膚干燥等有關(guān)。本病多見于兒童,皮損好發(fā)于面部;皮損境界不清,上覆鱗屑;無色素脫失斑,邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜。

六、感染相關(guān)的色素減退

1.未定類麻風(fēng)(indeterminate leprosy):本病出現(xiàn)色素減退的機(jī)制可能與麻風(fēng)桿菌侵犯黑素細(xì)胞、麻風(fēng)桿菌氧化多巴進(jìn)而競(jìng)爭(zhēng)性抑制黑素細(xì)胞合成黑素,以及皮損局部循環(huán)的改變有關(guān)。本病多來自麻風(fēng)病高發(fā)區(qū);可轉(zhuǎn)化為其他類型麻風(fēng),也可自愈;皮損邊緣略隆起;皮損區(qū)感覺障礙;伴淺神經(jīng)粗大;抗麻風(fēng)治療可使皮損消退。

2.花斑糠疹(pityriasis versicolor):本病的色素減退與糠秕馬拉色菌的細(xì)胞毒作用以及該真菌產(chǎn)生的二羥酸對(duì)酪氨酸酶的抑制作用有關(guān)。該病好發(fā)于多汗者,常于夏秋季發(fā)病或復(fù)發(fā);皮損好發(fā)于軀干上部;皮損初始為褐色斑片,后轉(zhuǎn)變?yōu)樯販p退斑,但無色素脫失斑,境界不清,邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜;真菌鏡檢和培養(yǎng)陽性。

3.進(jìn)行性斑狀色素減退癥(progressive macular hypomelanosis)［11］:本病由 Guillet于 1988 年首報(bào)。研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)行性斑狀色素減退的發(fā)病與痤瘡丙酸桿菌有關(guān)［12-13］。本病主要見于青年人,無家族史,出現(xiàn)色素減退斑前無炎癥性疾病病史,皮疹呈錢幣狀,境界不清,邊緣無色素沉著,無感覺異常,皮疹主要位于前胸和后背,近身體中線處皮疹融合成大片狀,Wood燈下可見毛囊處紅色熒光,皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡示皮損區(qū)“色素環(huán)”正常,但較周圍正常皮膚內(nèi)色素顆粒減少,皮損處可分離出痤瘡丙酸桿菌,真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性,皮損組織病理示黑素細(xì)胞數(shù)量正常,電鏡顯示皮損區(qū)及其邊緣皮膚較多膜結(jié)合體(內(nèi)含多個(gè)Ⅱ-Ⅳ期黑素小體)。外用過氧化苯甲酰、克林霉素、窄譜中波紫外線照射、口服異維A酸等治療有效。

七、職業(yè)和藥物相關(guān)的色素減退

1.化學(xué)性白斑(chemical leucoderma)［14-15］:本病是一種反復(fù)暴露于某些化合物(主要是苯酚、鄰苯二酚類和巰基胺類)導(dǎo)致的后天性色素減退性皮膚病。本病的發(fā)生與接觸化合物和遺傳易感性有關(guān),色素減退的機(jī)制系接觸的化合物對(duì)黑素細(xì)胞的直接毒性作用,而并非由接觸物所引發(fā)的免疫介導(dǎo)所致?；瘜W(xué)性白斑發(fā)病前有反復(fù)接觸某種化合物的病史,皮疹形態(tài)和接觸化合物的部位一致,可有碎紙屑樣斑疹(confetti macules),少數(shù)病例伴肝臟或其他系統(tǒng)受損。

2.藥物誘導(dǎo)的色素脫失(drug-induced depigmentation)［16-18］:系統(tǒng)應(yīng)用氯喹、氟奮乃靜、毒扁豆堿和伊馬替尼等藥物,以及外用咪喹莫特均可導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)白癜風(fēng)樣損害。與白癜風(fēng)不同的是,藥物誘導(dǎo)的色素脫失出現(xiàn)皮疹前有特定用藥史。

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2012-11-15)

(本文編輯:尚淑賢)

測(cè)試題

1.需要和白癜風(fēng)相鑒別的色素障礙性皮膚病是:

A.暈痣 B.無色素痣 C.貧血痣

D.斑駁病 E.結(jié)節(jié)性硬化癥

2.斑駁病和白癜風(fēng)的不同點(diǎn)包括:

A.出生時(shí)即有

B.皮損內(nèi)有島狀正常皮膚

C.色素脫失斑形態(tài)不規(guī)則

D.白色額發(fā)

E.色素脫失斑

3.進(jìn)行性斑狀色素減退和白癜風(fēng)的不同點(diǎn)包括:

A.皮疹呈錢幣狀

B.無家族史

C.邊緣無色素沉著

D.無自覺癥狀

E.近身體中線處皮疹融合成大片狀

4.誘導(dǎo)皮膚色素脫失的藥物是:

A.氯喹 B.伊馬替尼 C.毒扁豆堿

D.青霉素 E.咪喹莫特

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.026

450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

于建斌,Email:yjbdoctor@sina.com