● 王 濟 倪 誠 張惠敏 李英帥 李玲孺 白明華 姚海強 張曾亮 陳雪梅 田恩惠 井慧如 俞若熙 焦招柱 許璇璇 楊 菲 王 琦

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第十五講關于復發(fā)性口腔潰瘍治療難點與防治方法的討論※

● 王 濟 倪 誠 張惠敏 李英帥 李玲孺 白明華 姚海強 張曾亮 陳雪梅 田恩惠 井慧如 俞若熙 焦招柱 許璇璇 楊 菲 王 琦▲

本次“王琦講堂”圍繞復發(fā)性口腔潰瘍的治療難點和防治方法展開討論。王琦老師提出論治復發(fā)性口腔潰瘍，采取“三個步驟”、“二個階段”、“一個主方”的防治方法。“三個步驟”是指先辨體、后辨病、再辨證；“二個階段”是按發(fā)作、緩解分期論治，發(fā)作期辨體結合辨證論治，緩解期以辨體論治為主；“一個主方”是“調體消瘡湯”。通過討論，大家對調理濕熱體質和陰虛體質防治復發(fā)性口腔潰瘍有了系統(tǒng)的認識，學習領會了王琦老師論治復發(fā)性口腔潰瘍的獨特處方思路和用藥經驗。

復發(fā)性口腔潰瘍 濕熱體質 辨體論治 主病主方 調體消瘡湯

1 王琦教授開講

復發(fā)性口腔潰瘍(ROU)又稱復發(fā)性阿弗他潰瘍或復發(fā)性阿弗他口炎，是一種常見的具有疼痛性、復發(fā)性、自限性等特征的口腔黏膜潰瘍性損害，在一般人群中患病率高達20%左右，是最常見的口腔黏膜病變。其以口腔黏膜各部位反復發(fā)作的潰瘍?yōu)樘卣?，不伴有其他疾病體征，潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等黏膜部位，灼痛明顯，常呈圓形或橢圓形，具有“紅、黃、凹、痛”的特點，并以不同的復發(fā)間隔反復發(fā)作，影響患者進食、言語、情緒，往往對患者生活造成較大困擾。該病具有明顯的個體差異性，以青壯年居多，女性略多于男性。中醫(yī)稱口腔潰瘍?yōu)椤翱诏彙?，其病因大多認為是飲食不節(jié)、情志所傷、外感熱邪、體質因素所致，病機多為心脾積熱，陰虛陽亢或虛陽浮越。如《諸病源候論》云：“腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！薄度数S直指方》云：“唇舌焦躁，口破生瘡，蓋心脾受熱所致也。”《丹溪心法》：“口舌生瘡皆上焦熱雍所致。”目前中醫(yī)臨床治療口腔潰瘍主要分實火、虛火或寒熱虛實夾雜論治。

我在臨床上論治復發(fā)性口腔潰瘍，采取“三個步驟”、“二個階段”、“一個主方”的防治方法。“三個步驟”是指先辨體、后辨病、再辨證?！岸€階段”是按發(fā)作、緩解分期論治，發(fā)作期辨體結合辨證論治，緩解期以辨體論治為主。“一個主方”是“調體消瘡湯”，處方組成生甘草10～15g，黨參12～15g，黃連10g，黃芩10g，法半夏10g，干姜6～10g，茵陳15g，石菖蒲10g，竹茹20g，細辛3g，水煎內服；茵陳30g和(或)竹茹30g，煎湯漱口。我治療復發(fā)性口腔潰瘍的醫(yī)案較多，療效較好。王濟老師從中選擇了1則醫(yī)案，提議展開討論。

2 醫(yī)案介紹

余某，女，55歲，北京人，2011年5月16日初診。主訴：口腔潰瘍反復發(fā)作20年，加重3年?，F(xiàn)病史：患者20年來口腔潰瘍，近3年加重，反復不愈，每年春季加重，間斷服中西藥效不佳(具體不詳)?，F(xiàn)口腔黏膜、舌上數(shù)處潰瘍，晨起口苦，唇腫干裂，上下兩唇粘合，口渴，厭食，食后胃不適?；颊咔榫w抑郁，易疲勞，寐差，入睡困難，二便調，舌紅少苔有裂紋，脈弦細。既往史：抑郁癥，子宮全切除。個人史：飲食清淡，食肉潰瘍加重。西醫(yī)診斷：復發(fā)性口腔潰瘍、抑郁癥；中醫(yī)診斷：口瘡，濕熱兼陰虛體質。治法：清熱祛濕，升陽瀉火，兼養(yǎng)陰。處方：生甘草10g，黨參15g，黃連10g，黃芩10g，法半夏10g，干姜10g，茵陳15g，石菖蒲10g，雞內金10g。10劑，水煎服。孩兒茶30g研末，外涂患處；茵陳30g，煎湯漱口；六味地黃丸口服。

2011年8月8日二診：服2011年5月16日方后，口腔潰瘍已止一月余，仍有口唇粘連癥狀，脈弱。處方：生甘草10g，黨參12g，黃連10g，黃芩10g，法半夏10g，干姜10g，石菖蒲10g，茵陳10g，佩蘭10g，郁金15g，生麥芽30g，蒲公英20g。21劑，水煎服。

2011年8月至2011年11月之間因抑郁癥狀、失眠就診數(shù)次，未再發(fā)口腔潰瘍。2011年11月28日復診：睡眠、抑郁癥狀緩解，口腔潰瘍又起。處方：生甘草10g，黨參12g，黃連10g，黃芩10g，法半夏12g，干姜6g，石菖蒲10g，茵陳15g，雞內金10g，香白芷15g，土茯苓20g，細辛3g。14劑，水煎服。茵陳30g，竹茹30g，水煎漱口。

此后至2012年9月口腔潰瘍偶有反復，但漸趨減輕。2012年9月7日復診：口腔潰瘍已愈90%。處方：生甘草10g，太子參15g，黃芩10g，黃連10g，法半夏10g，干姜10g，石菖蒲10g，茵陳10g，升麻6g，石膏10g(先煎)。21劑，水煎服。竹茹30g水煎漱口；六味地黃丸口服。此診后口腔潰瘍痊愈，隨訪至2013年7月未復發(fā)。

3 討論

3.1復發(fā)性口腔潰瘍的中西醫(yī)病因病機認識

王濟(副教授，醫(yī)學博士，王琦教授2011屆博士后)：西醫(yī)對復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病原因尚不明確。目前較為一致的觀點是：ROU的發(fā)生是多因素綜合的結果，其中，免疫、遺傳、系統(tǒng)性疾病及微生物因素等在其發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用，而環(huán)境變化、精神心理因素以及局部創(chuàng)傷是其重要誘因。近年來，有人提出ROU發(fā)病的免疫、遺傳、環(huán)境“三聯(lián)因素論”。也有人提出“二聯(lián)因素論”，即外源性因素(病毒、細菌)和內源性因素(激素水平變化、精神心理因素、營養(yǎng)缺乏、系統(tǒng)性疾病及多向性免疫功能紊亂)相互作用[1]。

張惠敏(副教授，醫(yī)學博士，王琦老師2001級碩士研究生，2013級傳承博士后)：中醫(yī)認為口瘡雖生在口腔，卻與臟腑功能失調密切相關。脾開竅于口，舌為心之苗竅，腎脈循喉嚨系舌本，兩頰及牙齦屬胃與大腸。其病因既有外因，也有內因。外因由于過食肥甘油膩、辛辣煎炸之品，或嗜酒過度等導致臟腑功能失調，濕熱蘊結，火熱熏灼口舌而致?。粌纫蚩捎捎襞瓚n傷等化火，致心脾積熱；或勞倦過度，耗虧真陰，致陰液不足而生內熱，或脾腎陽虛，無根之火上浮，熏蒸口舌，均可發(fā)為本病。

王琦教授：剛才王濟、惠敏兩位老師分別從中西醫(yī)的角度對復發(fā)性口腔潰瘍的病因病機進行了討論。我想補充的是，搞清楚病因病機不只是理論探討，關乎我們臨床診斷的正確性。比如說，以口腔部位黏膜潰爛為主要特征的疾病有很多種，復發(fā)性口腔潰瘍只是其中最常見的類型。剛才同學們說了，ROU的發(fā)病原因目前還不是很明確，除了從中醫(yī)學角度認識，現(xiàn)代醫(yī)學也需要借鑒。如果臨床上病人的口腔部位潰瘍有明顯的咬傷、刺傷等局部創(chuàng)傷史，就應該首先考慮創(chuàng)傷性潰瘍。如果病人做了潰瘍表面分泌液的檢查，還能排除皰疹病毒感染等問題。還有些口腔潰瘍的少見類型是結核或惡性病變導致的，大家在臨床上也要考慮到。

3.2體質因素與口腔潰瘍發(fā)病的關系

李英帥(副研究員，醫(yī)學博士，王琦老師2006級博士研究生)：從中醫(yī)體質學角度來看，復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病與濕熱體質密切相關。濕熱體質是一種以濕熱內蘊為主要特征的體質狀態(tài)。多由于先天稟賦，或久居濕地，喜食肥甘，或長期飲酒，濕熱內蘊而導致。全國21948例流行病學調查結果顯示，中國一般人群中，8種偏頗體質中居于前3位的體質類型是：氣虛質、濕熱質、陽虛質，分別占13.42%、9.08%和9.04%。濕熱質排在第二位，可能是由于當今人們生活條件顯著改善，好食肥甘厚膩、喜炙烤、嗜煙酒、少運動，易釀濕生熱，因此濕熱體質較多[2]。

濕熱體質者由于濕熱蘊結在內，不得泄越，以致陽氣怫郁，化火生毒，熏蒸上炎，如郁阻肌膚，即發(fā)癰瘡疔癤；內蘊中焦，則發(fā)黃疸、腹痛；下注下焦，則患熱淋、帶下。這些疾病均對應于現(xiàn)代醫(yī)學中的一些慢性炎癥性疾病，我們進行的基因組學研究也顯示了相似的結果。研究發(fā)現(xiàn)，與平和體質比較，濕熱體質共有284個差異基因位點，其中表達上調的基因位點109個，表達下調的基因位點175個。相關生物信息學通路分析表明，濕熱體質差異基因涉及37條信號通路，主要涉及炎癥因子信號通路、人類胰島素信號通路等，其中尤以炎癥因子信號通路最多，如IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-7、IL-9信號通路等。提示濕熱體質者有慢性炎癥性疾病的發(fā)病趨勢，是這類疾病的高危人群之一[3]。

俞若熙(講師，王琦教授2010級博士研究生)：王老師認為復發(fā)性的口腔潰瘍往往與體質有著密切關系，這類人群往往具有作息時間紊亂，或工作壓力較大，嗜食辛辣刺激，容易形成濕熱體質。

倪誠(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，王琦教授的學術繼承人，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質與生殖醫(yī)學研究中心主任)：近有研究者提出復發(fā)性口腔潰瘍是易感體質者在不同因素誘發(fā)下發(fā)生的一種自身免疫性疾病[4]。其易感體質即為濕熱體質，但也有濕熱兼夾陰虛體質者，尤其是更年期女性，本案患者即是。從晨起口苦、唇腫、上下兩唇粘合、食肉潰瘍加重，判斷為濕熱表現(xiàn)；嘴唇干裂、口渴、寐差、舌紅少苔有裂紋，脈弦細為陰虛特征。綜合分析屬于濕熱兼夾陰虛體質。現(xiàn)已證實更年期婦女更容易患口腔潰瘍，婦女月經前也容易患口腔潰瘍，這與王濟老師上面所談到的潰瘍的發(fā)生與體內的激素水平變化有直接關系。

王琦教授：剛才大家分析了復發(fā)性口腔潰瘍的體質因素是以濕熱體質為主或兼夾陰虛體質，因此我們在臨床上不僅要辨病、辨證，還要辨體、調體。如果不糾正患者的體質因素，口腔潰瘍就容易反復發(fā)作，纏綿難愈。

3.3復發(fā)性口腔潰瘍的中西醫(yī)治療難點與防治策略

3.3.1 中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

王濟：ROU的治療方案目前國內尚未統(tǒng)一。美國口腔黏膜病學會和歐洲口腔黏膜病學會依據(jù)疼痛程度、病史、潰瘍復發(fā)率以及患者對藥物治療的耐受情況，制定了一個共同的治療方案，治療方法分局部治療和全身治療，局部治療以消炎、止痛、防止感染、促進愈合為原則。用糖皮質激素制成散劑、糊劑、噴霧劑涂抹局部，抗生素以及氯已定(洗必泰)含漱，由于ROU與免疫反應異常有關，還可以使用抗過敏藥物，如氨來占諾是美國FDA批準的治療免疫性口腔潰瘍的首選藥物，可以抑制白三烯生成，防止組織胺游離。

張惠敏：明代陳實功在《外科正宗》中稱“口瘡”為“口破”，指出：“口破者有虛火實火之分，虛火者，色淡而白斑細點，甚者陷露龜紋，脈虛不渴，多醒少睡，虛火妄動而發(fā)之。實火者，色紅而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實口干，此因膏粱厚味，醇酒炙煿，心火妄動發(fā)之?！爆F(xiàn)代醫(yī)家多按實火、虛火或寒熱虛實夾雜論治口瘡，大抵有分型辨治、專藥或中成藥治療、局部用藥、針灸等療法。從所查資料用藥情況分析，內服藥使用頻率排在前15位的有：甘草、生地黃、黃連、牡丹皮、當歸、茯苓、黃柏、知母、黨參、白術、黃芩、連翹、麥冬、熟地黃、大黃。這些藥物具有補氣健脾、滋陰養(yǎng)陰、清熱瀉火、養(yǎng)血活血等功能；外用藥選用比較多的有生石膏、薄荷、冰片、白礬、兒茶、青黛、五倍子、血竭、黃柏、黃連等，這些藥物能祛濕解毒、收斂生肌，局部應用可祛腐消炎、改善患部血液循環(huán)、迅速止痛、促進潰瘍愈合。

3.3.2 中西醫(yī)治療難點與防治策略

倪誠：從目前中西醫(yī)治療ROU現(xiàn)狀來看，無論是西醫(yī)的局部和全身療法，還是中醫(yī)的分型辨治、專藥或中成藥治療、局部用藥、針灸等綜合療法，其治療核心主要圍繞消除致病誘因、減輕局部癥狀，促進潰瘍愈合，雖然近期療效較快，但遠期療效并不理想。由于復發(fā)性口腔潰瘍的誘發(fā)因素很復雜，既有內分泌失調、自身免疫力降低等內在因素，又有精神壓力大、工作過于疲勞、經常失眠等外在因素，難以完全消除致病誘因，治療上雖可暫時緩解癥狀，但每因某種或某些誘發(fā)因素容易復發(fā)，況且目前中西醫(yī)許多治療方法各有優(yōu)缺點，在臨床上選用何種方法因個體的治療反應、醫(yī)生的用藥習慣以及各地的醫(yī)療條件等不同而存在明顯差異。如何從根本上防止口腔潰瘍的復發(fā)已成為中西醫(yī)共同面臨的難題。

對王濟老師剛才講的西醫(yī)防治口腔潰瘍方法補充一點，有學者提出注意加強營養(yǎng)和保健，糾正微量元素和維生素的缺乏，用B族維生素治療，積極鍛煉增強體質以減少復發(fā)次數(shù)[5]；鼓勵患者多喝白開水，多吃新鮮蔬菜和水果，戒除煙酒，少食辛辣厚味，保持大便通暢，作為預防復發(fā)的重要措施[6]。但這些方法仍缺乏個體化針對性措施。

王琦教授：剛才王濟、惠敏兩位老師將目前中西醫(yī)治療復發(fā)性口腔潰瘍的現(xiàn)狀作了很好的分析，倪誠老師進一步指出了中西醫(yī)共同面臨的難題。我認為，要從根本上預防口腔潰瘍復發(fā)，關鍵是找到防止復發(fā)的路徑和方法，從而使口腔潰瘍防治關口前移。上述體質因素與口腔潰瘍發(fā)病的關系表明，濕熱或兼陰虛體質既是口腔潰瘍發(fā)病之根，也是其復發(fā)之本。我在臨床上論治復發(fā)性口腔潰瘍，始終抓住“體質為本，病證為標”的主線，實施“先辨體-后辨病-再辨證”的策略。辨體是辨體質類型和體質狀態(tài)，復發(fā)性口腔潰瘍的體質類型多見于濕熱或兼陰虛體質高危人群；辨其體質狀態(tài)要結合患者的性別、年齡、地域氣候及飲食習慣等。如本案患者為女性時值更年，屬于濕熱或兼陰虛體質。辨病分發(fā)作、緩解兩階段論治，發(fā)作期采取辨體結合辨證論治的方法；緩解期則以辨體論治為主。辨證時注意體質與證候的關系。濕熱體質罹患口腔潰瘍后，常因飲食不節(jié)、失治或誤治等，兼夾脾胃虛寒、脾胃陰虛證亦復不少，這是導致病情寒熱錯雜、虛實夾雜的原因所在，如《丹溪心法·口齒》所云：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制?！闭J識體質與證候的關系，對于提高療效、縮短療程、防止復發(fā)具有重要價值。

3.4王琦教授治療復發(fā)性口腔潰瘍的處方思路

李玲孺(講師，醫(yī)學博士，王琦老師2009級博士研究生)：復發(fā)性口腔潰瘍多與濕熱體質密切相關。那么我們如何針對濕熱體質來調體論治復發(fā)性口腔潰瘍病呢？首先從濕熱體質形成的后天因素來看。除了自然環(huán)境、社會環(huán)境等因素外，飲食結構變化、香濃飲食文化影響、進食速度過快、不良生活方式、過度吸煙飲酒、濫用補品風氣盛行等飲食習慣為主要因素[7]。由于恣食肥甘厚味，或過食過飲，或煙酒成癖，或嗜食濃茶奶酪，或偏食辛辣之品，或喜食生冷瓜果等，導致脾胃損傷，生濕生熱。仔細詢問易發(fā)口腔潰瘍的濕熱體質患者多有這些飲食習慣。蓋濕與熱，一陰一陽，膠著難解，易致陽氣怫郁，產生郁火，上沖熏口生瘡。對此，王琦老師采用“升陽瀉火法”，即用生甘草、黨參等辛溫之品升陽護中；以黃連、黃芩等苦寒之屬清熱燥濕，泄熱降火。此為甘溫與苦寒復法的“升陽瀉火法”。

其二從濕熱體質形成后的失治誤治因素來看?；颊叱霈F(xiàn)口腔潰瘍后，往往自主服用一些苦寒降火的中成藥，或者醫(yī)者失治誤治，導致寒涼之品損傷脾胃陽氣，加重了濕熱體質患者的濕濁程度，使熱邪郁遏在里更不得散，從而形成濕熱體質與脾胃氣虛或脾胃陽虛夾雜的復雜局面，更易反復發(fā)作。對此，王老師同樣采用上述“升陽瀉火法”。

白明華(王琦教授科研助理)：王老師治療本病，根據(jù)《黃帝內經》提出的“謹守病機，各司其屬”理論，針對濕熱體質陽氣怫郁化火上沖的病機要點，自創(chuàng)“調體消瘡湯”，反映了“升陽瀉火”配伍藥法。但我發(fā)現(xiàn)“調體消瘡湯”中還應用了辛溫與苦寒配伍藥法，其用意也屬于辛開苦降法嗎？

倪誠：“調體消瘡湯”中應用干姜、細辛辛溫之品與黃連、黃芩苦寒藥物配伍，并非辛開苦降法。因為辛開苦降法適用于寒熱錯雜的痞證，而本方適用于濕熱體質陽氣怫郁化火上沖的口瘡，屬于“火郁發(fā)之”配伍藥法。本方選用黃連、黃芩苦寒藥物清熱燥濕以調濕熱體質之本，在此基礎上，配伍干姜、細辛辛溫之品意在宣發(fā)郁火以治陽氣怫郁之標。如此苦清辛散，清透郁火，王老師配伍妙法可見一斑。

王琦教授：剛才玲孺老師、明華和倪誠老師將我治療復發(fā)性口腔潰瘍主方“調體消瘡湯”中的“升陽瀉火法”與“火郁發(fā)之”內治配伍思路作了較好的闡述，下面我對“升陽瀉火法”作一下補充說明。提起“升陽瀉火法”，大家首先想到的是“補土派”代表人物李東垣。其實“升陽瀉火法”中的甘溫與苦寒復法配伍由仲景首創(chuàng)，《金匱要略》用甘草瀉心湯治療狐惑病即是，所用黃連、黃芩苦寒清熱燥濕解毒以治濕熱蟲毒之本，生甘草、人參、大棗意在安胃護中，以杜絕濕熱產生之源。李東垣進而加以發(fā)揮形成理論，所創(chuàng)制的補脾胃瀉陰火升陽湯等“升陽瀉火法”代表方劑乃針對脾胃氣虛，清陽不升的“陰火證”，所用炙甘草、黃芪、人參合升麻、柴胡補中升陽以治清陽不升之本，黃連、黃芩合石膏清熱瀉火以治陰火之標。兩者內涵不同，應予區(qū)別應用。

論治復發(fā)性口腔潰瘍，我常在內治的同時結合外治法輔助，運用茵陳、竹茹，水煎漱口。首先把藥放入涼水中浸泡30分鐘，然后用急火煮開再用文火煎煮15分鐘左右，要求藥汁濃，過濾后取出藥汁后保存，每次取50ml藥汁，入口中含漱，盡量把藥液在口腔中保留5～10分鐘，3～4小時含漱1次，每日1劑。內服整體調治與漱口局部外治相結合，這樣才能起到比較滿意的治療效果。

關于劑型選擇問題，一般以湯劑為主，但對于濕熱兼夾陰虛體質患者結合丸劑，此例患者便是屬于濕熱體質為主兼夾陰虛體質。為解決清利濕熱與滋陰養(yǎng)液治療上的矛盾，我用湯劑來調整患者的濕熱體質，服用六味地黃丸滋陰降火來兼顧患者的陰虛體質，雙管齊下。

3.5王琦教授治療復發(fā)性口腔潰瘍的用藥特色

王濟：王老師在臨床中治療復發(fā)性口腔潰瘍依據(jù)主病主方的思想，創(chuàng)制“調體消瘡湯”，其用藥特色可概括為：移植成方藥群、善用藥對配伍、考證藥效發(fā)微、參合現(xiàn)代藥理等。請大家就此展開討論。

姚海強(王琦教授2013級博士研究生)：我先談移植成方藥群。王老師主用甘草瀉心湯并移植甘露消毒丹以及連樸飲中茵陳、石菖蒲等藥物，從而形成主方“調體消瘡湯”。仲景運用甘草瀉心湯，一在《傷寒論》中治痞嘔利，二在《金匱要略》中治狐惑。王老師遵循仲景用甘草瀉心湯治狐惑原理，取方中生甘草化毒和中，合黨參(代人參)甘溫升陽護中；黃連、黃芩苦寒清熱燥濕解毒，合生甘草、黨參意在“升陽瀉火”；半夏辛燥化濕；干姜辛散郁火，合黃連、黃芩寓有“火郁發(fā)之”意。“調體消瘡湯”中配伍石菖蒲、茵陳，意取甘露消毒丹中黃芩、茵陳、石菖蒲及連樸飲中的黃連、石菖蒲、半夏藥群。茵陳清熱利濕，石菖蒲芳香化濁、行氣醒脾，有助于祛除濕熱濁邪。王老師這種移植成方藥群的用藥思路很有特色，值得效仿。

陳雪梅(王琦教授2012級博士研究生)：仲景在《傷寒論》中甘草瀉心湯標明為“炙”，意在補中治虛，而在《金匱要略》中用于狐惑病則生用不炙，重在瀉火化毒。

倪誠：剛才海強同學談到仲景運用甘草瀉心湯一方治二病的問題，大家不能誤以為異病同治。異病之所以同治，是因為具有相同病機而施用同一方劑。仲景運用甘草瀉心湯一方分治痞嘔利、狐惑二病，是根據(jù)痞嘔利、狐惑不同的病機特點，改變甘草瀉心湯中的藥物性能，重構藥物配伍關系，從而挖掘一方二種不同的功效。仲景在《傷寒論》中針對胃氣重虛，寒熱錯雜的痞嘔利病機要點，用炙甘草合人參、大棗甘溫益氣補中以治胃氣重虛之本，半夏、干姜辛開散結，黃連、黃芩苦降泄痞，組成補中辛開苦降之劑；在《金匱要略》中針對濕熱蟲毒郁結化火的狐惑病機要點，用黃連、黃芩苦寒清熱燥濕、瀉火解毒以治濕熱蟲毒之本，半夏辛燥化濕，干姜辛散郁火，生甘草化毒安中，合人參、大棗甘溫升陽護中，從而變生苦清辛散甘調之方。理解一方多治的制方原理，對于擴大古方應用范圍具有現(xiàn)實指導意義。

張曾亮(王琦教授2013級博士研究生)：我接著談談王老師善用藥對配伍的特色。本案中應用了黃連配干姜、黃連配石菖蒲、黃連配細辛，其中黃連苦寒清熱燥濕、瀉火解毒，配干姜辛散郁火，不僅體現(xiàn)“火郁發(fā)之”用法，而且干姜能防止黃連寒涼傷陽之弊，還能使?jié)裥暗脺囟?。值得注意的是，“調體消瘡湯”中黃連與干姜比例為1：1，非原方1：3之比例，原因是針對濕熱為主要體質，清熱燥濕用以調體治本。黃連配石菖蒲，則是苦燥化濕與芳香化濕配伍藥法，寓有濕去熱孤之意。

李玲孺：我從考證藥效發(fā)微角度，講一下王老師治療口腔潰瘍用細辛這味藥的妙處?！侗静菡x》記載：“細辛，芳香最烈，故善開結氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂，通利耳目，通達百骸，無微不至，內之宣絡脈而疏百節(jié)，外治行孔竅而直透肌膚。”在重用清熱利濕、瀉火解毒之品基礎上，稍佐辛開通達之細辛，意在發(fā)郁遏之火。

許璇璇(王琦教授2012級碩士研究生)：王老師治療口腔潰瘍常配伍茵陳。《本草正義》說：“茵陳，味淡利水，乃治脾胃二家濕熱之專藥?！币痍惣瓤汕鍩崂麧?，還能芳化濕濁，甘露消毒丹中以茵陳配黃芩等治療濕熱疫毒之證。

焦招柱(王琦教授2012級碩士研究生)：王琦教授治療復發(fā)性口腔潰瘍常在主方基礎上加竹茹，或入湯劑或煎水外用，靈活多變，療效確切?！夺t(yī)心方》引《錄驗方》中的竹茹湯，以竹茹為君藥，治療胸中客熱，口生瘡爛，不得食[8]?！夺t(yī)宗金鑒》潰瘍主治類方中的“橘皮竹茹湯”，以橘皮、竹茹共為君藥，治潰瘍，胃火上逆氣沖[9]。可見竹茹是治療潰瘍的要藥。

張惠敏：下面我從參合現(xiàn)代藥理角度談談王老師的用藥特點。有一次我在跟診時問王老師：您給病人加用了細辛，細辛是辛溫走竄的藥物，患者口腔潰瘍是火熱上炎的表現(xiàn)，為什么還要用細辛呢？老師回答說細辛有抗炎和局部麻醉止痛的作用。后來，我又查到許多采用細辛外治復發(fā)性口腔潰瘍的文獻。具體方法如下：取細辛5克擇凈，放入藥罐中，先用清水浸泡5～10分鐘后，文火煎取濃汁約50毫升，用消毒棉簽蘸藥液外搽患處，每日2～3次；再將藥渣搗爛，外敷于雙足心涌泉穴，敷料包扎，膠布固定，每日1次，連續(xù)3～5天。藥理研究表明，細辛水煎液有表面麻醉作用，局部涂搽，可止痛活血，促進潰瘍面愈合。涌泉穴貼敷，可引熱下行，引火歸源，故口腔潰瘍可愈[10]。

楊菲(王琦教授2013級碩士研究生)：甘草能清熱解毒，有效緩解潰瘍的疼痛?？谇粷儗儆谘装Y性病變，現(xiàn)代藥理研究甘草、黃芩、黃連都有很好的抗炎作用。南京中醫(yī)藥大學的黃煌教授在其《經方的魅力》一書中也提到甘草瀉心湯是黏膜修復劑，可用于治療復發(fā)性口腔潰瘍。

田恩惠(王琦老師2012級韓國籍博士研究生)：現(xiàn)代藥理研究表明，甘草具有腎上腺皮質激素樣作用，能使健康人和多種動物尿和鈉排出減少，鉀排出增加。且有抗炎及抗變態(tài)反應，保護潰瘍面，抗過敏反應，免疫調節(jié)等作用[11-12]；黃芩具有抗病毒、抗過敏、抗炎、清除自由基及抗氧化等作用[13]；黃連具有抗病原微生物及抗原蟲作用，抗病毒，抗炎等作用[14]；干姜具有抗炎，影響腎上腺皮質功能的作用[15]。實驗研究表明甘草瀉心湯能改善復發(fā)性阿弗他潰瘍模型SD大鼠外周血T淋巴細胞亞群失衡，治療后CD4+細胞數(shù)量、CD4+/CD8+比值均升高，CD8+細胞數(shù)量下降，與健康對照組接近[16]，該方還可改善復發(fā)性阿弗他潰瘍患者血清一氧化氮及一氧化氮合酶水平[17]。由此可見，在針對口腔潰瘍的治療上，現(xiàn)代藥理學研究提供了明確的證據(jù)。

井慧如(講師，王琦教授2009級臺灣籍博士研究生)：王老師在臨床上治療復發(fā)性口腔潰瘍時，經常選用雞內金助脾化濁消滯。并以孩兒茶研末外敷，收濕、斂瘡。

4 王琦教授總結

復發(fā)性口腔潰瘍治療難點就在于其復發(fā)性。如何從根本上防止口腔潰瘍的復發(fā)已成為中西醫(yī)共同面臨的難題。要從根本上預防口腔潰瘍復發(fā)，我提出“三個步驟”，即先辨體、后辨病、再辨證。指出濕熱或兼夾陰虛體質復發(fā)性口腔潰瘍的高危人群；辨病分發(fā)作、緩解兩階段論治，發(fā)作期采取辨體結合辨證論治的方法，緩解期則以辨體論治為主；辨證要注意濕熱體質與脾胃陽虛、脾胃陰虛證之間的復雜關系。復發(fā)性口腔潰瘍作為一個獨立的病存在，有其主導病機。通過臨床實踐，我針對濕熱體質陽氣怫郁化火上沖的病機要點，遵循“升陽瀉火”、“火郁發(fā)之”治法，移植甘草瀉心湯、甘露消毒丹、連樸飲藥群，施用藥對配伍、考證藥效發(fā)微、參合現(xiàn)代藥理，自擬“調體消瘡湯”作為內治主方，輔以漱口外治，合理選擇湯丸劑型。值得一提的是，除了方藥調治外，還需根據(jù)口腔潰瘍的高危體質人群，輔以個體化的針對性飲食調養(yǎng)、精神調攝、起居調護等綜合措施對于防止復發(fā)也至關重要。

最后，大家有沒有意識到，病人在服用中藥后，不僅口腔潰瘍治愈了，而且抑郁癥狀也得到了緩解。你們看我并沒有在處方中加任何緩解抑郁的藥物，但是病人的抑郁情緒確得到了緩解。這是為什么呢？因為口腔潰瘍雖不是大病，但是黏膜對刺激十分敏感，你們想想病人喝口水、吃口飯、說句話都會引起疼痛，而這些事情都是每天都要做的，能不導致病人心煩、情緒低落、抑郁寡歡嗎？因此這是口腔潰瘍直接導致的抑郁，而不是不良情緒刺激引發(fā)的，所以我們只要治好病人的口腔潰瘍，抑郁自然緩解。這樣我們開出的處方就有章法、用藥也精煉。

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①國家重點基礎研究發(fā)展計劃( 973 計劃) “中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識方法體系研究”項目(No.2011CB505403)；②北京市自然科學基金面上項目“王琦名老中醫(yī)體質學術流派研究”(No.7132125)；③國家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3 +3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設項目；⑤北京中醫(yī)藥大學名醫(yī)工程王琦學術傳承工作室建設項目。

▲通訊作者王琦，男，著名中醫(yī)學家。北京中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，國家重點學科中醫(yī)基礎理論學科帶頭人，國家973項目首席科學家，中國科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學家。本刊學術顧問。E-mail:wangqi710@126.com

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質與生殖醫(yī)學研究中心(100029)