馬安新

腹腔鏡脾切除術治療35例外傷性脾破裂效果觀察

馬安新

目的 觀察腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂的手術效果。方法 回顧35例外傷性脾破裂行腹腔鏡脾切除術患者的住院病歷, 分析手術效果。結果 35例外傷性脾破裂患者手術順利, 手術過程中無中轉開腹或死亡病例, 手術時間91～165 min, 平均(108.9±10.5)min；術中出血250～1300 ml, 平均(534.5±54.6)ml；所有患者術后無繼發(fā)感染和再出血等并發(fā)癥發(fā)生。結論 腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂效果確切, 具有手術時間短、創(chuàng)傷小和術后并發(fā)癥低等優(yōu)勢, 符合微創(chuàng)手術理念, 值得臨床對手術方法繼續(xù)優(yōu)化和推廣使用。

腹腔鏡；脾切除術；外傷性脾破裂

作為腹部實質性臟器, 脾破裂約占腹部閉合性損傷的30%左右, 傳統(tǒng)開腹脾切除術需較大肋緣下切口或經腹直肌切口, 對腹壁解剖結構和內環(huán)境破壞較大［1］。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和腹腔鏡器械的更新?lián)Q代, 腹腔鏡技術已經被廣泛應用于普外科手術的治療。作者采用腹腔鏡脾切除術治療35例外傷性脾破裂效果確切, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料來源于鄭州市第三人民醫(yī)院普外科2010年8月～2013年6月期間35例外傷性脾破裂住院患者的住院病歷, 經B超和CT等檢查確診, 符合洪德飛等著《腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧》中關于外傷性脾破裂的診斷標準, 排除手術禁忌證和無法評價手術效果等患者, 其中男26例, 女9例；年齡24～57歲, 平均(36.7±6.5)歲；交通車禍致傷22例, 高處墜落傷9例, 刀刺傷4例；皮損傷Ⅰ～Ⅲ型25例, Ⅳ型10例；術前腹穿陽性29例, 腹穿陰性6例；合并四肢骨折16例, 肋骨骨折6例, 肝破裂3例。所有患者術前均無休克失代償表現, 血流動力學指標穩(wěn)定。

1.2手術方法 患者取右斜臥位, 常規(guī)氣管插管靜吸復合麻醉完成后, 建立CO2氣腹, 控制腹部壓力在13 mmHg, 采用四孔法行腹腔鏡脾切除術, A孔為觀察孔, 位于臍上緣10.0 mm處；B孔為主操作孔, 位于左側腋中線10.0 mm處；C孔為第一輔助操作孔, 位于腋前線肋緣下5.0 mm處；D孔為第二輔助操作孔, 位于劍突下5.0 mm處。施術者先使用30°腹腔鏡探查全腹, 將腹腔積血吸盡后確認腹腔臟器損傷情況,托起脾臟后將脾下極顯露, 采用超聲刀離斷部分脾下極血管和脾結腸韌帶, 使用三葉扇形鉗將脾臟向內側牽拉, 脾腎韌帶形成一定張力后使用超聲刀逐步離斷脾腎韌帶和脾臟膈韌帶, 血管夾夾閉胃短血管近胃側斷端, 托起脾臟并顯露脾蒂,自上而下分離脾動脈和脾靜脈的分支血管, 然后夾閉近段并使用超聲刀切斷完成脾切除。施術者將切除的脾臟組織裝入無菌塑料袋, 將主操作孔擴大至2.5 cm左右, 分離脾臟成小塊后取出, 常規(guī)放置引流管并縫合切口完成手術。

2 結果

經腹腔鏡脾切除術治療后, 35例外傷性脾破裂患者手術順利, 手術過程中無中轉開腹或死亡病例, 手術時間91～165 min, 平均(108.9±10.5)min；術中出血250～1300 ml, 平均(534.5±54.6)ml；所有患者術后無繼發(fā)感染和再出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

醫(yī)學界普遍認為外傷性脾破裂患者入院生命體征穩(wěn)定,Ⅲ級以內脾臟損傷, 經補充血容量后血液流變學指標穩(wěn)定,無腹腔探查禁忌證, 無嚴重低血壓、胸部外傷和嚴重并發(fā)癥等患者符合腹腔鏡手術適應證。在體位的選擇上, 腹腔鏡脾切除術采用右斜臥位使術野更加開闊、清晰, 便于向前方托起脾臟和手術操作, 且右側臥位比右斜臥位更便于主操作孔操作。

清除腹腔積血是腹腔鏡脾切除術的前提, 脾周大量血液有凝結成塊現象, 優(yōu)先清理殘留血液, 然后行腹腔探查, 排除其他臟器和組織損傷后可再清除脾周血塊以充分暴露術野。脾蒂的處理是腹腔鏡脾切除手術成功的關鍵, 若脾蒂處理不當易造成大出血而提高中轉開腹率。脾蒂分支型占70%, 具有脾動脈干短和分支動脈長等特點, 而脾蒂主干型占30%,具有脾門終末動脈分支數量少且粗短等特點［2］, 根據脾蒂寬度占脾內側表面面積區(qū)分主干型和分支型, 常規(guī)認為一級脾蒂為脾血管主干, 二級脾蒂為支配脾葉的血管, 腹腔鏡下對脾蒂二級血管分支離斷相對容易, 可減少血管牽拉和內膜損傷率, 從而降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。作者自下而上、從淺入深逐次分離脾動脈和脾靜脈二級血管分支, 再使用血管夾夾閉二級血管分支近段, 并使用超聲刀離斷可降低術中出血,促進術后臟器功能的恢復［3］。若術中在脾葉血管間分離時撕破血管, 大劑量出血不僅能夠影響術區(qū)視野暴露, 還可增加手術風險, 因此, 施術者在解剖時應盡量貼近脾臟分離以免將胰尾損傷造成胰瘺；若術中損傷血管壁引起出血, 施術者可使用紗布壓迫止血, 然后使用吸引器暴露術野, 迅速分離并夾閉出血點近段血管；若損傷脾門血管導致出血較快, 可快速夾閉以控制出血, 然后解剖出血近段血管對應處理；若脾臟損傷嚴重, 出血難以控制, 或合并肝脾損傷和空腔臟器損傷, 或術野暴露困難等患者可考慮中轉開腹以免延誤救治。

綜上所述, 腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂效果確切,具有手術時間短、創(chuàng)傷小和術后并發(fā)癥低等優(yōu)勢, 符合微創(chuàng)手術理念, 值得臨床對手術方法繼續(xù)優(yōu)化和推廣使用。

［1］ 洪德飛,彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:162-184.

［2］ 毛國昌,藺覓,全俊杰,等.腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂18例體會.微創(chuàng)醫(yī)學, 2011,06(3):220-222.

［3］ 何威,王衛(wèi)東,吳志強,等.腹腔鏡脾切除治療外傷性脾破裂32例臨床體會.廣東醫(yī)學, 2011,32(4):479-480.

458000 鶴壁市人民醫(yī)院普外科