孫彥玲

不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷和治療

孫彥玲

目的 探討不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期的診斷和治療。方法 通過臨床觀察剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠9例, 根據(jù)孕囊生長的方向分為Ⅰ型和Ⅱ型, 分別采用子宮動脈栓塞/+B超監(jiān)測或宮腔鏡下清宮,配合甲氨蝶呤, 米非司酮輔助治療, 妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補術。Ⅰ型CSP采用UAE+子宮動脈MTX注射后, B超監(jiān)測下清宮或宮腔鏡下清宮, 術后配合米非司酮治療。Ⅱ型CPS行病灶切除+子宮瘢痕修補術。結果 9例患者術后安全出院, 無1例行子宮切除術, 住院時間5～12 d。以上治療方法治療效果確切, 有保留患者生理、生育功能的優(yōu)點。結論 對于CSP患者, 根據(jù)彩超結果, 判斷其屬于Ⅰ型或Ⅱ型, 積極采用不同治療方法, 效果確切, 能及時治療, 保留患者子宮, 提高患者的生活質量。

不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；早期診斷；治療

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠是指孕卵、絨毛或胚胎種植在子宮切口瘢痕部位并生長發(fā)育, 是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥,為異位妊娠中的罕見類型［1］。近年來, 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升, 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CPS)作為剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥, 臨床發(fā)病率有上升趨勢。據(jù)文獻報道其發(fā)生率為0.45%, 在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%［2］。本文回顧性總結分析幾年來作者收集的不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期的診治資料,現(xiàn)歸納報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2008年01月～2012年08月剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期患者9例, 年齡22～40歲, 平均年齡31.3歲, 均有子宮下段剖宮產(chǎn)手術史。2次剖宮產(chǎn)史者為2例, 孕產(chǎn)次2～5次, 手術時間距發(fā)病時間6個月～12年。停經(jīng)時間5～9周, 9例患者化驗尿HCG均為陽性。9例患者均行彩超檢查為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠或異?；芈?。

1.2臨床表現(xiàn) 9例患者中, 7例有明確停經(jīng)史, 2例患者無明顯停經(jīng)史, 有陰道淋漓出血。9例中有3例曾出現(xiàn)陰道少量不規(guī)則出血或伴下腹隱痛, 尿HCG均為陽性。彩超結果：超聲提示宮腔、宮頸管內無妊娠組織, 妊娠囊或混合性包塊位于疤痕處子宮峽部前壁, 妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層僅0.2～0.7 cm, 1例人工流產(chǎn)過程中大出血, 超聲提示子宮下段可見非均質包塊, 周邊血流信號豐富。2例為藥物流產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血, 超聲：子宮下段近前壁瘢痕處異常回聲, 宮腔鏡下可見殘留組織粘連與宮腔前壁剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。

1.3診斷標準 采用1997年Godin提出的診斷標準［3］①無宮腔妊娠證據(jù)；②無宮頸管妊娠證據(jù)；③孕囊生長在子宮下段前壁；④孕囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。

1.4臨床分類［4］Ⅰ型：胚胎表淺種植在子宮瘢痕部位,孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長；Ⅱ型：孕卵絨毛深部植入子宮瘢痕部位肌層, 向膀胱及腹腔內方向生長, B超或MRI顯示孕囊或包塊突向膀胱。

2 治療方法

2.1Ⅰ型CPS患者6例, 孕周5～8周或不全流產(chǎn)者, 采用子宮動脈栓塞術(UAE)+子宮動脈甲氨蝶呤注射術24 h后, 4例在B超監(jiān)測下行人工流產(chǎn)術或清宮術, 2例UAE后B超監(jiān)測下行宮腔鏡下電切術, 術后服用米非司酮25 mg/次, 2次/d,連服3 d。術中出血30～100 ml, 所有患者清出組織或電切組織均送病理, 結果示送檢組織為胎盤絨毛組織。

2.2Ⅱ型CPS患者3例開腹行妊娠病灶切除術+子宮瘢痕修補術, 3例孕周7～9周, 超聲孕囊直徑2.8～5.5 cm, 可見胚芽胎血管搏動, 孕囊至漿膜層1～2 mm, 術中出血100～500 ml,手術時間1～2.2 h, 術后病理：胎盤絨毛植入剖宮產(chǎn)瘢痕處。

3 結果

9例患者術后安全出院, 無1例行子宮切除術, 住院時間5～12 d, 術后7～30 d, 復查血β-HCG均降至正常, 40 d左右恢復月經(jīng)來潮, 失血量30～500 ml。

4 討論

我國每年因早孕行人工流產(chǎn)術的婦女約1000萬例, 手術通常是安全的, 嚴重的并發(fā)癥少見。特別是CPS以往在臨床上十分罕見, 但近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升, CPS的發(fā)生率也有所增加。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是妊娠胚囊著床于剖宮產(chǎn)術后瘢痕處的微小縫隙上, 是罕見的異位妊娠類型。此病至今病因不明, 目前普遍認為本病的發(fā)生是由于局部子宮內膜缺損或刮宮術后子宮內膜炎, 多次人工流產(chǎn)搔刮宮壁使子宮內膜受損, 內膜不能充分蛻膜化而發(fā)生絨毛植入或宮內著床后血供不足, 為攝取足夠的營養(yǎng), 絨毛部分伸入到子宮下段切口瘢痕處［5］。由于子宮下段有手術瘢痕, 缺乏肌纖維, 一旦妊娠早期絨毛植入, 若診斷不及時, 輕易行人工流產(chǎn)術, 往往會發(fā)生難以控制的大出血, 嚴重者切除子宮, 患者喪失生育功能, 故早期的正確診斷已成為一個重要問題, 它關系到隨后的治療方案。因此早期的正確診斷和治療具有重要意義。

目前, CPS無統(tǒng)一的治療方案, 其治療目的是殺死胚胎,排出妊娠物, 清除病灶, 保留子宮。本組病例治療方案歸納如下：子宮動脈栓塞術或化療, 適用于血β-HCG>5000 IU/ml,因為Ⅰ型CPS患者, 在術前行子宮動脈栓塞術或化療, 可以減少人工流產(chǎn)或清宮術中出血并起到治療作用。栓塞術注射微粒明膠海綿可栓塞止血, 既可預防又可治療, 并通過動脈向局部注射化療藥物甲氨蝶呤, 可使胎兒死亡, 減少胎盤絨毛血流和栓塞術后人流術時出血。該方法創(chuàng)傷小, 止血快,但費用昂貴。

宮腔鏡治療:適用于Ⅰ型CPS, 且血β-HCG較低患者, β-HCG<4000 IU/ml, 宮腔鏡可觀察整個子宮腔, 妊娠囊生長方向。宮腔鏡治療將妊娠物與宮壁分離, 通過電凝創(chuàng)面達到止血。

病灶切除術, 適用于Ⅱ型CPS患者, 研究者Fylsta［1］認為剖腹子宮切開病灶切除+瘢痕修補術可能為最好的治療選擇, 但該種治療切口較大, 住院時間和恢復時間較長, 而且再次妊娠有較大的前置胎盤風險, 但費用低。有報道采用腹腔鏡切除病灶切除+瘢痕修補術治療者, 具有手術耗時少,失血少, 住院時間短等優(yōu)點, 腹腔鏡技術優(yōu)秀者可用, 否則寧可開腹手術。

CSP治療方案, 目前無統(tǒng)一方案, 早期明確診斷對于患者的愈后具有重要意義, 需要根據(jù)患者病情輕重、孕周大小、有無胎血管搏動、CSP類型及患者有無生育要求、經(jīng)濟情況等綜合分析決定。術前診斷明確, 積極手術干預, 配合藥物治療、介入治療, 絕大部分患者均能保留生理、生育功能,提高患者生活質量?？傊? 對有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠時應警惕瘢痕妊娠發(fā)生, 確診病情應根據(jù)孕周、類型、血β-HCG水平, 還要考慮患者有無生育要求等, 綜合應用個性化治療方案。

［1］ Fylstra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesuarean delivery scar:a case report.Am J Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304.

［2］ 黃曉燕, 謝熙, 黃小琛, 等.子宮瘢痕妊娠11例臨床分析.福建醫(yī)科大學學報, 2010, 44(2):148.

［3］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil steril, 1997, 67(2):398.

［4］ 劉玉環(huán), 惠寧, 徐明娟, 等.不同類型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的手術治療.第二軍醫(yī)大學學報, 2011, 32(4):450.

［5］ 張文英.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷治療方式的選擇.中國實用醫(yī)藥, 2008, 3(35):49-50.

214187 無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科