楊 慶 杜 君 代 煜

隨著社會(huì)進(jìn)步和多普勒超聲、CT、MRI等影像檢查技術(shù)不斷發(fā)展，小腎癌（≤4 cm）的檢出率明顯增加。對(duì)于T1期腎癌的治療方案，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦保留腎單位的腎部分切除術(shù)。腎部分切除術(shù)（NSS）包括開放和腹腔鏡兩種手術(shù)方式。腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）與傳統(tǒng)的開放腎部分切除術(shù)相比，控瘤效果相當(dāng)，手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快［1］。其缺點(diǎn)為熱缺血時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)切緣厚度難以準(zhǔn)確掌握、操作難度大及并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)者手的靈活性和觸覺缺失導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線過長(zhǎng)等，因此LPN未能得到廣泛開展。本文就LPN手術(shù)技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證

理論上來說，LPN完全可以替代傳統(tǒng)的開放腎部分切除手術(shù)。但因腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)重建方面，如腹腔鏡下腎臟部分切除后需對(duì)腎臟創(chuàng)面進(jìn)行縫合以避免出血和尿瘺，只有少數(shù)技術(shù)熟練泌尿外科的腹腔鏡專家才能夠完全實(shí)施。

臨床分期為T1a期（腫瘤≤4 cm）和選擇性的T1b期（腫瘤最大直徑為4～7 cm）均可實(shí)施腎部分切除術(shù)［2］。在臨床上腫瘤大小并不是選擇NSS的唯一標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤所在的部位非常重要，只要容易切除，即使腫瘤偏大也可以實(shí)施NSS。

2 腹腔鏡腎部分切除術(shù)腎臟重建和止血方法

因腹腔鏡手術(shù)術(shù)者手的靈活性和觸覺反饋功能缺失，使得外科醫(yī)生鏡下進(jìn)行縫合和打結(jié)非常困難。在LPN中縫合是最有效的止血和預(yù)防尿瘺的方法，腹腔鏡下成熟的縫合技術(shù)是減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)鍵，縫合時(shí)間的長(zhǎng)短也是影響腎臟熱缺血時(shí)間的主要因素。為了實(shí)現(xiàn)以上操作，腹腔鏡外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡下縫合和打結(jié)進(jìn)行了簡(jiǎn)化，目的是減少對(duì)術(shù)者手的靈活性依賴。采用Hem-o-lok結(jié)扎夾的免打結(jié)法能夠安全、有效縫合腎臟實(shí)質(zhì)和關(guān)閉腎臟集合系統(tǒng)。另一種免打結(jié)方法是采用倒刺線縫合，該方法不需要縫線保持持久的張力，也無需打結(jié)［3］。對(duì)位于腎門或者腎竇的腫瘤，Hillyer等［4］采用V型兩層縫合，將切除床的中央和側(cè)壁皮質(zhì)縫合，可以控制大的血管，縫合集合系統(tǒng)，將腎門重塑成V型。

止血膠或各種止血紗布可以明顯減少出血和尿瘺發(fā)生率。止血膠在出血的術(shù)野快速形成血栓，并且誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞聚集形成密封膠。術(shù)中采用明膠基質(zhì)凝血酶封閉劑（floseal），術(shù)后出血發(fā)生率為3.2%，尿瘺發(fā)生率為1.5%，均明顯低于未使用floseal的患者［5］。聚乙稀乙二醇凝膠和白蛋白凝膠產(chǎn)生共價(jià)聚合作用，也可以減少出血和尿瘺。另外，主要成分為氧化纖維的止血紗布，其止血機(jī)制為在腎臟創(chuàng)面區(qū)域膨脹增加縫合后張力和誘導(dǎo)血小板聚集，從而減少術(shù)后出血和尿瘺發(fā)生率。

3 縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線

因腹腔鏡手術(shù)操作的復(fù)雜性，導(dǎo)致術(shù)者學(xué)習(xí)曲線明顯延長(zhǎng)。為縮短術(shù)者腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，外科醫(yī)生通過研究各種標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式、腹腔鏡下人體特殊的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中減少術(shù)者手的觸覺對(duì)人體組織感知的依賴。多數(shù)國家的外科學(xué)會(huì)先后制定了相應(yīng)的微創(chuàng)外科醫(yī)生培訓(xùn)制度，擬通過培訓(xùn)，增加腹腔鏡手術(shù)環(huán)境下術(shù)者的適應(yīng)能力，促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。本課題組對(duì)腹腔鏡下腎癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)及腎上腺手術(shù)方面的培訓(xùn)進(jìn)行了深入研究，提出了直接通路、快速腎蒂結(jié)扎的腹腔鏡腎癌根治手術(shù)方法、腎部分切除連續(xù)創(chuàng)面縫合和腎臟重建的手術(shù)方式［6］，及無實(shí)驗(yàn)室內(nèi)訓(xùn)練的腹腔鏡腎上腺手術(shù)培訓(xùn)體系等［7］。但是，以上研究并不能完全克服腹腔鏡下術(shù)者手觸覺反饋功能喪失的固有缺點(diǎn)，同時(shí)醫(yī)生培訓(xùn)需要花費(fèi)大量的人力物力，因此限制了腹腔鏡手術(shù)的普及和發(fā)展。

4 CT、多普勒超聲影像設(shè)備和生物工程學(xué)技術(shù)在術(shù)中的輔助作用

Gill等［8］嘗試性選擇阻斷供應(yīng)腫瘤的腎臟動(dòng)脈分支（腎段動(dòng)脈），使缺血僅發(fā)生在局部區(qū)域，避免整個(gè)腎臟的缺血狀態(tài)，進(jìn)而最大程度的保護(hù)術(shù)后腎臟功能。Shao等［9-11］提出了基于CT腎門血管三維重建和不同腎門血管結(jié)構(gòu)選擇不同手術(shù)入路的選擇性腎段動(dòng)脈阻斷LPN，證實(shí)患者術(shù)后腎功能顯著優(yōu)于傳統(tǒng)LPN。并且在腎臟的區(qū)域性缺血狀態(tài)下，手術(shù)創(chuàng)面的出血可被有效控制，但因?qū)Σ僮髡吒叨鹊募夹g(shù)和精確度要求限制了其應(yīng)用。

為了克服腹腔鏡下術(shù)者手觸覺反饋缺失的弊端，有學(xué)者試圖應(yīng)用特殊力傳感器或力的測(cè)量方法來部分取代或者模擬術(shù)者手觸覺功能［12］。但該研究尚處于動(dòng)物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)階段，同時(shí)也表明力僅是通過組織的質(zhì)地、硬度特性來判斷組織類別，因力信息量過少而不能完全實(shí)現(xiàn)人手觸覺替代。

生物電阻抗測(cè)量技術(shù)是利用各種組織、器官不同的電導(dǎo)參數(shù)（阻抗、導(dǎo)納、介電常數(shù)等），提取相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)信息，識(shí)別不同組織、器官的無損傷檢測(cè)技術(shù)。利用生物電阻抗測(cè)量技術(shù)將人體組織的信息轉(zhuǎn)化為數(shù)字化信號(hào)，通過數(shù)據(jù)化信號(hào)分析來識(shí)別不同組織、器官，進(jìn)而達(dá)到輔助臨床操作的目的。目前在外科多個(gè)領(lǐng)域均有研究。

Tan等［13］在耳蝸電極植入過程中進(jìn)行電極阻抗的實(shí)時(shí)測(cè)量，結(jié)果顯示阻抗值與電極位置密切相關(guān)，提示該技術(shù)可以幫助醫(yī)生在耳蝸電極植入過程中獲得最佳位置并減少創(chuàng)傷，也有助于機(jī)器人輔助耳蝸電極植入手術(shù)。

射頻消融是肝臟小腫瘤有效的局部治療方式。在射頻消融過程中，因腫瘤體積快速增大可能導(dǎo)致腫瘤破裂，腫瘤破裂與手術(shù)后出血等并發(fā)癥密切相關(guān)。研究證實(shí)應(yīng)用冷卻電極術(shù)中電阻抗監(jiān)測(cè)是預(yù)測(cè)腫瘤破裂有效的方法，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥［14-15］。

本課題組應(yīng)用不銹鋼電極研制了具有力感知功能的電阻抗測(cè)量系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)可以準(zhǔn)確辨別家兔腹腔內(nèi)臟器。為防止組織損傷電極末端設(shè)計(jì)為球形，在電極末端加一定力使其與臟器表面接觸，完成電阻抗測(cè)量。根據(jù)測(cè)量的各器官電阻抗參數(shù)建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫，通過計(jì)算機(jī)軟件實(shí)時(shí)顯示上述信息，達(dá)到在腹腔鏡下部分或者全部替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)術(shù)者手觸覺功能，術(shù)中可辨別腎臟血管、手術(shù)缺血區(qū)域和手術(shù)切緣［16］。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、材料學(xué)和生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)等學(xué)科的發(fā)展以及各學(xué)科在腹腔鏡外科領(lǐng)域的應(yīng)用，將逐漸取代或者克服LPN固有缺陷，縮短學(xué)習(xí)曲線，減少熱缺血時(shí)間，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，使LPN在臨床上得到更廣泛應(yīng)用。希望通過此研究將力和生物電阻抗信息應(yīng)用到腹腔鏡腎部分切除手術(shù)中，輔助確定腎臟缺血平面、腎臟血管、手術(shù)切緣厚度等。

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