王紅琳 陳亞萍

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200240)

為提高治療細(xì)菌性感染的療效、保障患者的用藥安全以及降低細(xì)菌耐藥性，中國(guó)衛(wèi)生部近年發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》。我院組織了臨床用藥督導(dǎo)小組并對(duì)臨床各科應(yīng)用抗生素的情況實(shí)行了全面監(jiān)管干預(yù)，現(xiàn)將婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2013年1月?lián)衿谟谖以盒衅蕦m產(chǎn)手術(shù)的300例圍手術(shù)期產(chǎn)婦，根據(jù)入院時(shí)間及應(yīng)用抗生素劑量的不同，將300例產(chǎn)婦分為3組，每組100例。所有產(chǎn)婦均靜脈滴注頭孢唑啉鈉預(yù)防感染。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因有:高齡初產(chǎn)、骨盆因素、胎位不正、臍帶因素、剖宮產(chǎn)再孕、過(guò)期妊娠、巨大兒、羊水過(guò)少、產(chǎn)婦要求等;手術(shù)時(shí)間少于3 h，出血量少于1500 mL。排除條件:妊娠合并糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓、巨大子宮肌瘤，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血超過(guò)1500 mL。A組(2008年1月—2010年5月)頭孢唑啉鈉劑量為2.0 g/次，術(shù)中胎兒娩出后立即給藥，術(shù)后持續(xù)給藥3 d，2次/d;B組(2010年6月—2011年12月)頭孢唑啉鈉劑量1.5 g/次，術(shù)中胎兒娩出后立即給藥，術(shù)后持續(xù)給藥3 d，2次/d;C組(2012年1月—2013年1月)僅術(shù)中胎兒娩出后立即給藥，頭孢唑啉鈉劑量為1.5 g/次。A 組年齡19～39歲，平均年齡(26.7±3.6)歲;B組年齡17～39歲，平均年齡(26.5±4.4)歲;C組年齡18～38歲，平均年齡(26.4±5.1)歲。A組平均手術(shù)時(shí)間(55.1 ±8.3)min、術(shù)中平均出血量(230.6 ±38.5)mL;B 組平均手術(shù)時(shí)間(53.3 ±7.8)min、術(shù)中平均出血量(225.5±29.7)mL;C組平均手術(shù)時(shí)間(55.8 ±9.2)min、術(shù)中平均出血量(228.9 ±33.3)mL。3組的年齡、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 用藥方法及觀察指標(biāo) 我院制定了剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用方案:術(shù)中胎兒娩出后立即給予產(chǎn)婦應(yīng)用頭孢唑啉鈉1.5 g，溶于0.9% 氯化鈉液100 mL，靜脈滴注，術(shù)后不再追加抗生素;對(duì)頭孢類(lèi)抗生素過(guò)敏者，改用克林霉素;對(duì)于胎膜早破、產(chǎn)前出血(如前置胎盤(pán))、臨產(chǎn)后需行剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查、手術(shù)時(shí)間大于3 h、產(chǎn)后出血大于1500 mL、用宮腔紗條填塞的產(chǎn)婦，則需要術(shù)中補(bǔ)充應(yīng)用頭孢唑啉鈉1.5 g。手術(shù)均取下腹正中縱切口。產(chǎn)婦于術(shù)后7 d拆線并出院。比較各組切口感染率、產(chǎn)褥病率及術(shù)后住院時(shí)間超過(guò)7 d的產(chǎn)婦比例，分析頭孢唑啉鈉對(duì)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期感染的預(yù)防效果。

1.3 手術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口愈合等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》;產(chǎn)褥病診斷依照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版，即分娩后24 h～10 d每日用口表測(cè)量4次體溫，間隔時(shí)間4 h，有2次≥38℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組應(yīng)用抗生素的種類(lèi)及應(yīng)用率 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期基本用藥為頭孢唑啉鈉，A、B、C組頭孢唑啉鈉應(yīng)用者分別占98%、99%、99%;部分產(chǎn)褥病患者聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑，A、B、C組應(yīng)用率分別為4%、4%、3%;應(yīng)用頭孢唑啉鈉無(wú)效時(shí)改用頭孢派酮鈉，A、B、C組分別為2%、1%、1%;頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者應(yīng)用克林霉素，A、B、C組分別為2%、1%、1%。3組剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗生素藥物種類(lèi)應(yīng)用合理性為100%。

2.2 各組切口感染率、產(chǎn)褥病率及術(shù)后住院時(shí)間比較 A、B、C組切口感染率分別為1%、1%、0，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A、B、C組產(chǎn)褥病率分別為8%、7%、8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A、B、C組術(shù)后住院時(shí)間超過(guò)7 d的患者比例分別為3%、2%、2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)，易發(fā)生感染，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)感染［1］。但是，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)象現(xiàn)在非常嚴(yán)重，這不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，還使人體細(xì)菌耐藥的增加，且患者的用藥安全不能得到保障。

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則?？股氐挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后4 h。手術(shù)時(shí)手術(shù)切口創(chuàng)面及臟器暴露于空氣中，塵埃粒子可降落至術(shù)野;手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，室內(nèi)人員愈多，發(fā)生術(shù)后感染的可能性就愈大。應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)非常重要，術(shù)前30 min～1 h開(kāi)始靜脈給予敏感抗生素，可覆蓋感染危險(xiǎn)期，降低感染的發(fā)生。剖宮產(chǎn)手術(shù)感染的主要病原菌如下:切口表面以革蘭陽(yáng)性球菌(葡萄球菌)為主，切口深部以革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌)、腸球菌及厭氧菌為主［2］。因此，我院選擇第一代頭孢菌素作為預(yù)防藥物，只有在應(yīng)用第一代頭孢菌素?zé)o效時(shí)才改用其他頭孢類(lèi)抗生素。本院嚴(yán)格按照《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)定在剖宮產(chǎn)術(shù)中、胎兒娩出后立即應(yīng)用頭孢唑啉鈉1.5 g(溶于0.9%氯化鈉液100 mL，靜脈滴注)，術(shù)后不再追加抗生素。本研究顯示，對(duì)于行剖宮產(chǎn)的孕婦，頭孢唑啉鈉應(yīng)用方法從術(shù)中1次、術(shù)后連續(xù)應(yīng)用3 d、每次2.0 g，逐漸改為每次1.5 g、術(shù)后不再應(yīng)用抗生素，結(jié)果切口感染率、產(chǎn)褥病率及術(shù)后住院時(shí)間超過(guò)7 d的患者數(shù)均未增加，這表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后單次應(yīng)用第一代頭孢菌素(頭孢唑林鈉)1.5 g即可有效預(yù)防圍術(shù)期感染。

然而，剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作，剖宮產(chǎn)術(shù)中必須重視無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離等。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持和心理支持，并加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理和護(hù)理，從多方面多環(huán)節(jié)預(yù)防感染。

綜上所述，我院經(jīng)不斷改進(jìn)抗生素的應(yīng)用原則，并確定剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防感染的基本用藥為頭孢唑啉鈉，結(jié)果使得聯(lián)合用藥率低，用藥劑量小，療程短。這表明，專(zhuān)項(xiàng)整治抗生素應(yīng)用可以極大地促進(jìn)圍產(chǎn)期抗生素的合理選擇。

［1］楊浩.抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治前后婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對(duì)比分析［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版.2012，29(3):41-44.

［2］黃海妮，李衛(wèi)，盧彩合.剖宮產(chǎn)切口感染的非生物因素及預(yù)防措施探討［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23(33):4688-4689.