陳麗嫦，楊軍良

（深圳市第九人民醫(yī)院，廣東 深圳518116）

全麻患者完全停用麻醉藥后再拔除氣管導(dǎo)管，護(hù)理工作難度大，患者會(huì)因各種刺激而躁動(dòng)，護(hù)士需準(zhǔn)備注射鎮(zhèn)靜藥，防止患者掙扎，造成二次損傷、靜脈管道脫出等。伴隨著舒適護(hù)理理論的推廣，護(hù)理界開始了許多有目的、有意識(shí)的追求舒適護(hù)理的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究[1－3]。為使麻醉恢復(fù)期帶氣管導(dǎo)管的患者安靜地配合護(hù)士實(shí)施護(hù)理，我院于2011年起逐步推行了全麻復(fù)蘇期不停麻醉藥拔管的護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年7—12月在氣管插管全麻下行擇期手術(shù)治療后送麻醉復(fù)蘇室蘇醒的70例患者，男32例，女38例，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，普外科22例，婦產(chǎn)科20例，骨外科6例，口腔科9例，泌尿外科8例以及胸外科5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有精神疾病、嚴(yán)重心血管疾病或阿片類藥物成癮史者。采用隨機(jī)數(shù)字法將70例患者分為觀察組和對(duì)照組各35例，兩組患者均意識(shí)清楚，感覺及語言表達(dá)能力正常，患者年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 氣管插管拔管方法 兩組患者麻醉誘導(dǎo)采用長托寧0.5 mg、芬太尼3 μg/kg靜脈緩慢滴注，丙泊酚按3 μg/mL的靶濃度靜脈給藥（靶控注射泵型號(hào)：Graseby 3500）、維庫溴銨 0.1 mg/kg,用藥 3 min后氣管插管;麻醉維持采用瑞芬太尼 0.05～0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈注射，丙泊酚藥量維持在2.5～4 μg/mL的靶濃度，間斷追加維庫溴銨。對(duì)照組手術(shù)結(jié)束后完全停止麻醉用藥，靜脈注射芬太尼50～100 μg，待患者清醒、肌力恢復(fù)且達(dá)術(shù)前水平，停止吸5%氧氣5 min觀察其自主吸空氣SpO2維持在99%以上時(shí)，清理呼吸道，拔除氣管導(dǎo)管，期間常規(guī)輸液、吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，達(dá)到回病房標(biāo)準(zhǔn)時(shí)送回病房。觀察組手術(shù)結(jié)束后停止肌松藥和瑞芬太尼，靜脈注射芬太尼50～100 μg,將丙泊酚逐步減量至1.3 μg/mL的靶濃度但不停藥,帶藥送入麻醉復(fù)蘇室，監(jiān)測患者心率、血壓、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜狀況，清理呼吸道，待患者呼之睜眼、通氣接近麻醉前水平，觀察其自主呼吸50%氧氣5 min SpO2維持在100%時(shí),拔除氣管導(dǎo)管，然后面罩吸氧，逐步過渡到患者清醒、肌力恢復(fù)且達(dá)術(shù)前水平、自主吸空氣5 min SpO2可維持在99%～100%時(shí)移去面罩，觀察期間常規(guī)輸液、吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者拔除氣管插管前后5 min的呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓，評(píng)估患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和躁動(dòng)情況，詢問復(fù)蘇室護(hù)士對(duì)每例患者配合護(hù)理操作的情況是否滿意。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡、能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)、可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)、呼喚不醒。拔管前、后躁動(dòng)程度評(píng)價(jià)：輕度躁動(dòng)為煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；中度躁動(dòng)為不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動(dòng)；重度躁動(dòng)為試圖自行拔除各種插管，試圖翻身下床，抵抗醫(yī)護(hù)人員；患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)均判斷為有躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔管前后呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓的比較見表1

表1 兩組患者拔管前后呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表1 兩組患者拔管前后呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

呼吸頻率（次/min） 心率（次/min） 平均動(dòng)脈壓（mmHg）拔管前 拔管后 拔管前 拔管后 拔管前 拔管后觀察組 35 17.20±2.34 15.60±1.42 76.80±11.32 77.10±13.13 92.77±6.81 90.10±7.43對(duì)照組 35 19.20±2.21 18.60±1.62 98.40±12.41 85.40±14.63 99.20±10.58 97.20±10.93 t 3.34 7.77 7.62 2.48 3.02 3.16 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01組別 n

由表1可見：兩組患者拔管前后5 min呼吸頻率、心率和平均動(dòng)脈壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組均較對(duì)照組低。

2.2 兩組患者拔管前后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較見表2

表2 兩組患者拔管前后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（±S，分）

表2 兩組患者拔管前后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（±S，分）

組別 n 拔管前 拔管后觀察組 35 2.20±0.10 2.00±0.20對(duì)照組 35 1.30±0.30 1.50±0.10 t 16.84 13.23 P＜0.001 ＜0.001

由表2可見：觀察組拔管前后5 min鎮(zhèn)靜評(píng)分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 復(fù)蘇室護(hù)士對(duì)患者配合滿意度及患者躁動(dòng)情況的比較見表3

表3 復(fù)蘇室護(hù)士對(duì)患者配合滿意度及患者躁動(dòng)情況的比較（例，%）

由表3可見：復(fù)蘇室護(hù)士對(duì)觀察組患者配合滿意度高,觀察組患者發(fā)生躁動(dòng)少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 氣管插管全麻患者麻醉復(fù)蘇期不停麻醉藥拔管的理論和實(shí)踐根據(jù) 本研究患者用藥以丙泊酚為主，該藥物具有鎮(zhèn)痛、止吐、鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定精神作用，用后患者感到欣快、舒適；近年來臨床將該藥物不僅用于需控制呼吸的深度麻醉，還廣范用于各種局麻手術(shù)中的中淺程度的鎮(zhèn)靜[4－5]，故丙泊酚不僅用于手術(shù)室，廣泛應(yīng)用于ICU、介入診療室、門診短小檢查手術(shù)等，這在實(shí)踐上扭轉(zhuǎn)了一味地強(qiáng)調(diào)“麻醉不出手術(shù)室”的保守思想，是麻醉向手術(shù)室外的有限度的轉(zhuǎn)移。同樣，手術(shù)室外的某些鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等級(jí)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了手術(shù)室內(nèi)的麻醉蘇醒階段，故在復(fù)蘇室內(nèi)嘗試不停麻醉藥拔除氣管插管具有實(shí)踐和理論依據(jù)。

3.2 全麻患者復(fù)蘇期不停麻醉藥拔管利于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少躁動(dòng)，并促進(jìn)患者配合護(hù)理操作

本研究結(jié)果顯示，拔管前后對(duì)照組的呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓均高于觀察組，不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)容易給患者造成心血管意外，特別是有高血壓病史及老年患者。本研究觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)更趨穩(wěn)定，避免了造成患者二次損害，患者的穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜，更利于其術(shù)后的順利康復(fù)。躁動(dòng)為蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，躁動(dòng)會(huì)給患者造成不同程度的傷害。本研究結(jié)果表明，觀察組患者在拔管前后躁動(dòng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，本研究觀察組無1例患者自行拔管，該組雖有2例躁動(dòng)患者，但程度較輕，與以往完全停藥后再拔管相比不同，患者可以用肢體動(dòng)作回答護(hù)士的問題，拔管后護(hù)士更注重與患者進(jìn)行交流，此刻患者平穩(wěn)、安靜，醫(yī)生、護(hù)士不需反復(fù)、高聲調(diào)喊話，只是稍加引導(dǎo)，患者即可順利、有效的做簡單交流。本研究觀察組患者拔管前后安靜合作，各項(xiàng)護(hù)理操作容易實(shí)施，提高護(hù)理人員工作的積極性及主動(dòng)性，增強(qiáng)了護(hù)理人員的信心，最大限度地發(fā)揮護(hù)理人員的工作潛能與責(zé)任心。

3.3 實(shí)施全麻患者復(fù)蘇期不停藥拔管的護(hù)理要點(diǎn)

不停藥拔管要求護(hù)士更加熟練掌握以下內(nèi)容：丙泊酚的藥理特點(diǎn)，包括藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；熟悉靶控給藥原理；熟悉靶控泵的工作原理，熟練掌握其使用方法；掌握麻醉深度的判斷，了解甚至是熟悉麻醉監(jiān)護(hù)管理的現(xiàn)代概念[6]；充分認(rèn)識(shí)到當(dāng)今的麻醉用藥在深、淺鎮(zhèn)靜和清醒之間的轉(zhuǎn)化或過渡上，其調(diào)控的方便程度遠(yuǎn)好于吸入麻醉藥，合理用藥可有效避免患者的突然蘇醒；更加熟練地使用面罩通氣的過渡，蘇醒時(shí)患者體內(nèi)仍留有一定濃度的藥物濃度，經(jīng)過5～10 min患者即脫離氧氣，在此期間面罩通氣，本研究觀察組無1例實(shí)施人工輔助通氣；熟練掌握帶藥轉(zhuǎn)運(yùn)患者的技術(shù)，根據(jù)筆者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，丙泊酚藥物濃度控制在2 μg/mL，患者可以耐受搬動(dòng)和轉(zhuǎn)床操作且無記憶，到達(dá)PACU后進(jìn)行進(jìn)一步減量和拔管；熟悉醫(yī)護(hù)交接的新模式，不停藥拔管是醫(yī)療操作向護(hù)理操作的過渡，特別是在藥物的管理方面，醫(yī)療用藥尚未結(jié)束，護(hù)理用藥已經(jīng)開始，醫(yī)護(hù)合作更加推向一體化。

全麻患者復(fù)蘇期不停藥拔管為以家庭為中心的護(hù)理模式提供了保障,為我院今后有計(jì)劃地開放部分PACU實(shí)施家屬陪同麻醉蘇醒過程提供了條件,將為患者提供更有效、更人性化、更舒適的護(hù)理服務(wù)。

[1]李亞靜,王素婷,李慧芳.舒適護(hù)理理論的臨床研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19（6）：498－499.

[2]朱紅民,王金武.舒適護(hù)理在手術(shù)室中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)生,2009,2（3）：271.

[3]高 鐵,周文嬌.舒適護(hù)理對(duì)局部麻醉患者手術(shù)中舒適護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,22(8):297－298.

[4]楊軍良,陳伯鑾.新的靜脈麻醉藥：雙異丙酚[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,1992,13（3）：129－132.

[5]Whiter P F,Eng M R.Ambulatory(Outpatient)Anesthesia[M].7th ed.New York:Churchill Livingstone,2010:2419－2459.

[6]楊軍良.MAC的過去與現(xiàn)狀[J].國際麻醉與復(fù)蘇雜志,2007,28（6）：516－519.