卜曉佳，呂 蓉，季詩明，梁 濤，孫路路

（1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.北京阜外心血管病醫(yī)院，北京100037；3.北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 102218）

慢性心功能衰竭（chronic heart failure,CHF）因其高患病率、高再入院率及高死亡率已成為目前嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1-2]。慢性心功能衰竭作為典型的慢性疾病，患者的自我護(hù)理在疾病控制方面起著至關(guān)重要的作用[3]。然而，在有關(guān)心功能衰竭患者自我護(hù)理的研究中發(fā)現(xiàn)，與其他慢性病相比，慢性心功能衰竭患者自我護(hù)理處于中等偏低水平[4-5]。國(guó)內(nèi)外研究者相繼對(duì)影響慢性心功能衰竭患者自我護(hù)理的因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)已知的因素對(duì)自我護(hù)理影響的解釋度并不高，一般在20.5%～26.6%[6-7]。為進(jìn)一步探索深層次的影響因素，近年來，國(guó)外研究者開始關(guān)注慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能對(duì)自我護(hù)理的影響，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能與其他功能相比，在較大程度上影響了慢性心功能衰竭患者的自我護(hù)理[8]，而在我國(guó)，兩者間的關(guān)系尚未引起關(guān)注。因此，本研究通過探討慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能對(duì)自我護(hù)理的影響，以期引起護(hù)理人員在臨床工作中對(duì)慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能的關(guān)注，從而識(shí)別認(rèn)知受損患者并對(duì)其優(yōu)先實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以改善患者預(yù)后。

1 研究對(duì)象

便利抽取2013年4—11月入住北京阜外心血管病醫(yī)院慢性心功能衰竭監(jiān)護(hù)病房及內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的152例住院慢性心功能衰竭患者。入選標(biāo)準(zhǔn):符合我國(guó)最新慢性心功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)并取得知情同意；年齡≥45周歲；慢性心功能衰竭病程≥6個(gè)月;病情控制平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn):入選前3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死、腦梗死及腦出血；癲疒間、帕金森癥、多發(fā)性硬化等神經(jīng)科疾病患者；梅毒患者；已明確診斷為癡呆者;甲狀腺功能減低、高同型半胱氨酸血癥患者；酒精等物質(zhì)依賴者。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)問卷，包括患者年齡、性別、受教育年限、居住狀況、心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、原發(fā)病及病程。

2.1.2 認(rèn)知功能調(diào)查表 蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），由加拿大Nasreddine等制定[9]，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向7個(gè)認(rèn)知維度，共計(jì)30分，受教育年限≤12年時(shí)所得分?jǐn)?shù)加1分以修正文化程度引起的偏倚，一般人群≥26分被認(rèn)為認(rèn)知功能正常。McLennan等于2011年提出針對(duì)心血管疾病患者以24分為界值[10]，本研究人群為慢性慢性心功能衰竭患者，因此選擇以24分為標(biāo)準(zhǔn)。蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估表中文版具有良好的信度和效度，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.858，與目前廣泛應(yīng)用的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)估表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為r=0.87[9]。

2.1.3 心衰自我護(hù)理指數(shù)量表 （Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI） 包括自我護(hù)理維持（10個(gè)條目）、自我護(hù)理管理（6個(gè)條目）及自我護(hù)理信心（6個(gè)條目）3個(gè)維度，各條目均采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分，各維度可轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分0～100分，≥70分表示患者在相應(yīng)維度做得較好，3個(gè)維度可作為亞量表單獨(dú)使用。中文版3個(gè)亞量表的Cronbach’s α分別為0.656、0.736和0.869[11]。

2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表 （抑郁亞量表）共7個(gè)條目，各條目均為0～3級(jí)評(píng)分，總分范圍為0～21分，以8分為界點(diǎn)，超過8分表示被調(diào)查者伴有抑郁癥狀。此量表具有較好的信效度并被廣泛應(yīng)用。

2.1.5 社會(huì)支持評(píng)定量表 包括10個(gè)條目，分為客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持利用度3個(gè)部分，總分≤22分為低水平；23～44分為中等水平；45～66分為高水平。量表具有較好的信度和效度，適合我國(guó)人群使用。

2.2 資料收集 本研究采用問卷調(diào)查法收集資料。資料收集前，請(qǐng)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及護(hù)士各1名，對(duì)研究者進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估表使用培訓(xùn)，具體步驟：由醫(yī)生指導(dǎo)量表的使用流程及注意事項(xiàng)；研究者觀察護(hù)士運(yùn)用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估表對(duì)6名老年人進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)；研究者掌握方法后，與護(hù)士同時(shí)對(duì)5名老年人進(jìn)行測(cè)評(píng)并計(jì)算評(píng)定者間信度，評(píng)分結(jié)果完全相同。之后研究者通過查閱病歷及當(dāng)面詢問收集患者一般資料，并向研究對(duì)象發(fā)放問卷，由研究對(duì)象本人填寫。選取病房?jī)?nèi)安靜的時(shí)間段，研究者運(yùn)用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估表，并采用標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)語，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估并記錄結(jié)果。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將所有問卷編號(hào)，用Epidata建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，資料核對(duì)后用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。分析患者認(rèn)知功能與自我護(hù)理相關(guān)性時(shí)，由于雙變量服從正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)性分析；分別以自我護(hù)理3個(gè)維度為應(yīng)變量，年齡、性別、受教育年限、居住狀況、認(rèn)知功能、心功能分級(jí)、原發(fā)病、病程、左室射血分?jǐn)?shù)、抑郁狀況及社會(huì)支持水平11個(gè)變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 152例研究對(duì)象年齡為 45～86（63.49±9.51）歲，病程為0.5～30年，左室射血分?jǐn)?shù)為18%～78%。具體信息見表1。

表1 152例研究對(duì)象一般資料

3.2 慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能 認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果顯示，慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能得分為16～30（25.11±3.16）分。以24分為界值，21.3%的患者伴認(rèn)知受損。將各維度平均得分與相應(yīng)維度滿分比值進(jìn)行比較，比值越低，表明相應(yīng)維度認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重，將比值由低到高排列可見，慢性心功能衰竭患者延遲回憶、語言、視空間與執(zhí)行功能按受損嚴(yán)重程度排在前3位，具體信息見表2。

表2 152例慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能得分

3.3 慢性心功能衰竭患者自我護(hù)理水平 慢性心功能衰竭患者自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理及自我護(hù)理信心3個(gè)維度得分經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后分別為（57.13±13.95）分、（53.32±14.87）分、（49.09±15.35）分。按照源量表作者規(guī)定≥70分表明在相應(yīng)維度做得較好，本研究中慢性心功能衰竭患者3個(gè)維度的達(dá)標(biāo)率分別僅為17.1%、17.1%、7.2%。以24分為界值，認(rèn)知功能正常組與受損組在自我護(hù)理3個(gè)維度得分比較見表3。因數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組在3個(gè)維度的得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表3 慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能正常組與異常組自我護(hù)理得分比較[M（P25，P75），分]

3.4 慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能對(duì)自我護(hù)理的影響 進(jìn)行多元線性回歸分析前，首先進(jìn)行各自變量之間的“多重共線性”診斷，本研究采用容忍度和方差膨脹因子進(jìn)行診斷,一般認(rèn)為自變量的容忍度小于0.1,或者方差膨脹因子大于 5，則自變量之間存在共線性[12]。本研究的所有放入方程的自變量的容忍度范圍在0.718～0.997,方差膨脹因子范圍在1.003～ 1.393，因此，可以認(rèn)為自變量存在多重共線性的概率較小。

以自我護(hù)理得分為應(yīng)變量，將年齡、心功能分級(jí)、認(rèn)知功能等11個(gè)變量作為自變量，采用多元線性逐步回歸分析，按照α=0.05進(jìn)入模型，α=0.10排除模型，各變量賦值如表4所示。

表4 回歸方程中自變量的賦值

回歸分析結(jié)果顯示，年齡、心功能分級(jí)、抑郁狀況及認(rèn)知功能對(duì)自我護(hù)理維持變異的解釋度為30.1%（R2=0.301），其中認(rèn)知功能占了21.5%；自我護(hù)理管理及自我護(hù)理信心中只有認(rèn)知功能進(jìn)入了模型，認(rèn)知功能對(duì)變異的解釋度分別為29.2%（R2=0.292）和36.5%（R2=0.365），詳見表5。

表5 152例慢性心功能衰竭患者自我護(hù)理相關(guān)因素多元線性回歸分析結(jié)果

4 討論

4.1 慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能狀況值得關(guān)注本研究顯示,21.3%的慢性心功能衰竭患者伴有認(rèn)知功能損傷，這與國(guó)外大多研究結(jié)果基本一致。研究表明，40～80歲的慢性心功能衰竭患者中，25%～50%的患者伴有不同程度的認(rèn)知損傷，其發(fā)生率高于正常人群[13]。本研究中，延遲回憶、視空間與執(zhí)行功能受損較嚴(yán)重，這與Pressler的綜述結(jié)果一致[13]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，患者注意力受損也較嚴(yán)重，而本研究中患者注意力受損程度并不高，可能由于蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估表中注意力維度設(shè)置的題目較為簡(jiǎn)單，而其他研究較多運(yùn)用了注意力特異性神經(jīng)心理學(xué)檢查而更容易發(fā)現(xiàn)患者注意力受損情況。慢性心功能衰竭患者認(rèn)知受損發(fā)生率較高且受損維度廣泛，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的認(rèn)知功能狀況。

4.2 慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能成為影響自我護(hù)理水平的主要因素 本研究發(fā)現(xiàn)，慢性心功能衰竭患者自我護(hù)理整體處于較低水平，3個(gè)維度的達(dá)標(biāo)率均較低，這與國(guó)內(nèi)多數(shù)研究結(jié)果一致。田芳英等對(duì)90例慢性心功能衰竭患者的自我護(hù)理狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)慢性心功能衰竭患者對(duì)癥狀的識(shí)別率較低，46.7%的慢性心功能衰竭患者從不或很少測(cè)量體重，40.6%的患者沒有識(shí)別出所列癥狀的改變是慢性心功能衰竭的癥狀[5]。錢海蘭等的研究發(fā)現(xiàn)，居家慢性心功能衰竭患者自我護(hù)理行為得分為（36.96± 8.85）分（總分60分），處于中低水平[14]。隨著對(duì)慢性心功能衰竭患者自我護(hù)理重要性認(rèn)識(shí)的不斷提高，研究者試圖探索或解釋為何大部分患者的自我護(hù)理水平較低，已發(fā)現(xiàn)的影響因素對(duì)自我護(hù)理的解釋度非常有限。隨著研究的深入，患者的認(rèn)知功能受到研究者的關(guān)注。

本研究表明，慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能與自我護(hù)理呈正相關(guān)，與Riegel等的研究結(jié)果相符，即認(rèn)知功能好的患者自我護(hù)理水平較高[15]。Cameron等研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能對(duì)自我護(hù)理管理變異的解釋度達(dá)20%[16]；澳大利亞1項(xiàng)研究以93例慢性心功能衰竭患者的自我護(hù)理得分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能對(duì)自我護(hù)理變異的解釋度為9%[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性心功能衰竭患者認(rèn)知功能對(duì)自我護(hù)理變異的解釋度較高，達(dá)29.2%～36.5%，其他因素之和為0～8.5%，驗(yàn)證了國(guó)外研究者提出的認(rèn)知功能可能對(duì)自我護(hù)理的影響。提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)識(shí)別出伴有認(rèn)知受損的慢性心功能衰竭患者，針對(duì)其認(rèn)知功能特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化的健康照護(hù)，如健康宣教做到更加淺顯易懂，盡量減少每次宣教的時(shí)間，提高宣教頻次及通過適當(dāng)重復(fù)以強(qiáng)化宣教內(nèi)容等，將更有利于提高慢性心功能衰竭患者的居家照護(hù)水平，最終改善患者預(yù)后。

總之，對(duì)于慢性心功能衰竭這樣的慢性患者人群，自我護(hù)理是非常重要的疾病管理策略，但在護(hù)理工作中，特別是對(duì)于癥狀控制后出院的患者，識(shí)別和發(fā)現(xiàn)不能完成自我護(hù)理的患者，對(duì)其提供專業(yè)的照護(hù)，如完善延續(xù)性護(hù)理，將是改善此類患者群疾病管理的重要方面。

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