王 林，陳愛(ài)民

（揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225003）

抑郁癥是一種以心境顯著而持久的改變 （高漲或低落）為基本臨床表現(xiàn)，并伴有相應(yīng)思維和行為異常的精神障礙[1]。抑郁癥患者疾病過(guò)程中的自我評(píng)價(jià)低，無(wú)望、無(wú)助、無(wú)用感[2]使其常常感到無(wú)希望可言。20世紀(jì)60年代初，認(rèn)知行為治療就被用于抑郁癥的治療[3]，循證醫(yī)學(xué)提示，認(rèn)知行為治療可以一定程度地緩解抑郁癥患者的抑郁情緒[4]。Snyder認(rèn)知?jiǎng)恿碚撜J(rèn)為，希望是基于一種由交互作用得到的思維的積極動(dòng)力狀態(tài)，其模型由目標(biāo)、路徑思維、動(dòng)力思維3個(gè)部分構(gòu)成[5]。王志琳等于2007年提出希望理論與認(rèn)知心理治療整合的理論框架[6]，但無(wú)進(jìn)一步的相關(guān)實(shí)踐報(bào)道。2012年7月開(kāi)始，我院在原有理論基礎(chǔ)上，嘗試將Snyder認(rèn)知?jiǎng)恿碚撆c認(rèn)知行為治療整合方案，應(yīng)用于抑郁癥臨床，取得了預(yù)期的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

研究對(duì)象選自2012年7月—2013年6月在本醫(yī)院心理科住院治療的抑郁癥患者，共52例，年齡≤60歲，小學(xué)以上文化程度，無(wú)嚴(yán)重軀體疾病，符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男25例，女27例；年齡16～60（32.41±5.44）歲；病程 0.71～31.00（3.64±1.81）年。 入選成員均意識(shí)清楚，知情同意，自愿參與研究。

2 方法

2.1 Snyder認(rèn)知?jiǎng)恿碚撆c認(rèn)知行為治療整合方案 入院1～2 d，治療師、責(zé)任護(hù)士與患者及家屬做有效溝通，完成患者的人格測(cè)定、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[7]、Herth 希望指數(shù)（Herth Hope Index，HHI）[8]等量表測(cè)評(píng)，結(jié)合患者的軀體狀況、病情現(xiàn)狀、生活方式、個(gè)性特征、文化程度、社會(huì)支持系統(tǒng)，評(píng)估其希望指數(shù)、抑郁情緒得分及抑郁癥的病程特點(diǎn)，設(shè)置階段性、階梯性希望目標(biāo)，提出階段性路徑思維及動(dòng)力思維。

2.1.1 急性期（入院第1～第2周） 目標(biāo)是識(shí)別既往不合理的認(rèn)知和行為。路徑思維：建立治療聯(lián)盟；接受藥物治療；完成治療師布置的作業(yè)，識(shí)別既往不合理的認(rèn)知和行為。動(dòng)力思維：抑郁癥是可以治療的。

2.1.2 緩解期（入院第3～第6周） 目標(biāo)是改變既往不合理的認(rèn)知和行為，建立合理的認(rèn)知和行為。路徑思維：治療師、責(zé)任護(hù)士與患者一起協(xié)助患者，制定第2天的活動(dòng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；共同分析、協(xié)同檢驗(yàn)“不自主想法”的非邏輯性、非客觀性、非合理性，充分認(rèn)識(shí)認(rèn)知、情緒和行為三者之間的關(guān)系，用新的認(rèn)知對(duì)抗原有的認(rèn)知，重建健康的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。動(dòng)力思維：改變行為對(duì)改變認(rèn)知有益，合理的認(rèn)知可以引導(dǎo)我以積極的態(tài)度對(duì)待人生。

2.1.3 康復(fù)期/出院前（出院前） 目標(biāo)是不斷強(qiáng)化有益的認(rèn)知和行為，預(yù)防復(fù)發(fā)。思維路徑：與患者一起回顧整個(gè)治療過(guò)程，突出和強(qiáng)化治療的效果。動(dòng)力思維：抑郁癥狀反復(fù)是正常的，它可能是再一次自我矯正的機(jī)會(huì)。

2.2 護(hù)理

2.2.1 急性期 安排患者住進(jìn)有抑郁癥康復(fù)期患者的病室，請(qǐng)康復(fù)期患者講述自己的親身經(jīng)歷；同時(shí)，由醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者的存在癥狀或心理問(wèn)題予以解釋與說(shuō)明，如疾病發(fā)生原因、目前疾病狀況、將要進(jìn)行的治療護(hù)理手段等，在患者認(rèn)知水平上最大限度地解釋疾病，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，減輕“無(wú)望感”。督促患者按時(shí)完成治療師布置的認(rèn)知日記作業(yè)，記錄其癥狀出現(xiàn)時(shí)間、情境、自動(dòng)思維及情緒反應(yīng)，例如：指導(dǎo)患者盡可能舒服地坐在椅子上，在治療護(hù)士的引導(dǎo)下進(jìn)行放松訓(xùn)練，以減輕不適感。陪伴患者在病房?jī)?nèi)曬太陽(yáng)、散步或外出散步，避免患者因治療早期的療效不顯著或服藥以后的不舒服感導(dǎo)致新的希望感缺失，從不同層面幫助患者強(qiáng)化“抑郁癥是可以治療的”的動(dòng)力思維。

例：李先生，住院5 d，訴“原來(lái)只是不想動(dòng)，吃飯不香，不像現(xiàn)在住院這么長(zhǎng)時(shí)間了，病沒(méi)看好，還覺(jué)得渾身不舒服，整天想睡覺(jué)”。對(duì)患者解釋?zhuān)挂钟羲幍钠鹦r(shí)間一般需要3～4周，說(shuō)明藥物使用過(guò)程中所存在的不適感只是暫時(shí)的，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持藥物治療對(duì)控制或緩解癥狀臨床意義所在，督促患者盡量減少躺在床上的時(shí)間，走出病室，接受團(tuán)體想象放松訓(xùn)練。

例：王女士因“因丈夫有外遇致心情不好、睡眠差1年，消瘦半年，少食、少語(yǔ)、少動(dòng)1個(gè)月”，門(mén)診擬診斷為“抑郁癥”“輕度營(yíng)養(yǎng)不良”收治心理科，住院第 8 天，23：00（時(shí)間）丈夫與女兒未按時(shí)（19：00）回病房（事件與情境），電話聯(lián)系后，患者認(rèn)為丈夫說(shuō)忙于公司的事不實(shí)，當(dāng)時(shí)的想法是“丈夫一定又去找小三了，女兒嫌我煩了”（自動(dòng)思維，相信程度90%），感到悲傷、焦慮、憤怒（情緒強(qiáng)度90%），訴“胃疼，不想吃飯”。尊重、認(rèn)同患者當(dāng)時(shí)的應(yīng)對(duì)方式，陪伴患者聽(tīng)其傾訴，鼓勵(lì)患者先吃飯，與其一起耐心等待家屬23：30回病房。第2天，與患者丈夫及女兒交流，說(shuō)明除保證患者以均衡的營(yíng)養(yǎng)供給外，給予患者以必要情感慰藉的要點(diǎn)所在，幫助患者減輕“無(wú)助感”。對(duì)患者治療初期可能出現(xiàn)的不適感予必要的解釋、說(shuō)明。

2.2.2 緩解期 與治療師一起，協(xié)助患者制定第2天的活動(dòng)計(jì)劃，并督促其實(shí)施。例如：鼓勵(lì)患者愉快活動(dòng)，借助于放聲大笑，吃健康飲食，欣賞美麗風(fēng)景，做某一件喜歡做的事或既往愛(ài)做最近放棄的一件事情等方式，來(lái)阻斷患者的負(fù)性思維，在愉快活動(dòng)中減輕其抑郁情緒。督促其練習(xí)“認(rèn)知和行為的快樂(lè)活動(dòng)建議”，例如：與朋友通一個(gè)電話，沐浴陽(yáng)光，做和業(yè)余愛(ài)好有關(guān)的事，跟著音樂(lè)一起唱，讀報(bào)，想念喜歡的人，回憶過(guò)去一件幸福的事情，想想自己的優(yōu)點(diǎn)，等等。在每次活動(dòng)前、后，記下當(dāng)時(shí)的快樂(lè)水平（0～100%的樂(lè)趣）和掌控水平（0～100%的掌控）[9]，與患者一起分析前后的數(shù)值變化，引導(dǎo)其在不斷的數(shù)值變化中，逐步恢復(fù)自信水平。帶領(lǐng)患者進(jìn)行“任務(wù)分級(jí)訓(xùn)練”，如指導(dǎo)整理床頭柜桌面→整理整個(gè)床頭柜→打掃衛(wèi)生間→打掃整個(gè)病室，逐步減輕患者疾病過(guò)程中的“無(wú)用、無(wú)價(jià)值感”；督促患者完成治療師布置的作業(yè)練習(xí)，完成“認(rèn)知重構(gòu)記錄表”，記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間、情境、自動(dòng)思維、情緒反應(yīng)、有益或有利的反應(yīng)及結(jié)果，鼓勵(lì)患者用新的認(rèn)知對(duì)抗原有的認(rèn)知，重建健康的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，以積極的態(tài)度對(duì)待人生。

例：王女士入院第24天，其丈夫與女兒再次晚回，對(duì)比入院第8天時(shí)的自動(dòng)思維“丈夫一定又去找小三了，女兒嫌我煩了”相信程度為90%，當(dāng)時(shí)的負(fù)性情緒反應(yīng)強(qiáng)度為90%，現(xiàn)在患者相信其丈夫在電話里正忙于公司里事情的解釋 （相信替換的有益反應(yīng)的程度80%），重新評(píng)估患者相信最初自動(dòng)思維的比例降為30%，焦慮情緒反應(yīng)為30%（多數(shù)擔(dān)心路上安全）。

2.2.3 康復(fù)期/出院前 組織患者學(xué)習(xí)癥狀反復(fù)、病情復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)，探討未來(lái)可能出現(xiàn)的問(wèn)題；配合治療師與患者一起回顧整個(gè)治療過(guò)程，提醒患者不僅要體驗(yàn)他們生活和癥狀的變化，還要回顧從治療過(guò)程中獲得的技能[6]。如回顧入院初期的癥狀表現(xiàn)及治療過(guò)程，指導(dǎo)其運(yùn)用住院過(guò)程中學(xué)到的技能應(yīng)對(duì)回家后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，做好癥狀反復(fù)、出現(xiàn)糟糕狀況的思想準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好后補(bǔ)計(jì)劃，以備在癥狀反復(fù)或加重時(shí)使用。提醒患者，抑郁癥狀反復(fù)是正常的，治療取得成功的關(guān)鍵在于始終如一地、堅(jiān)持不懈地運(yùn)用所學(xué)技術(shù)。安排與新的抑郁癥患者同住一室，以他人為鏡，引導(dǎo)其通過(guò)觀察他人的疾病表現(xiàn)，進(jìn)一步加深對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)，分析自身所存在的個(gè)性缺陷所在。鼓勵(lì)其幫助新來(lái)患者，用積極的態(tài)度與情感去影響他人，從而收獲自信與自我價(jià)值感。

3 效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)指標(biāo)采用Herth希望指數(shù)、漢密頓抑郁量表，由責(zé)任護(hù)士與治療師于入院48 h內(nèi)（干預(yù)前）及入院后（干預(yù)后）每周測(cè)量1次，最后將干預(yù)前及干預(yù)后進(jìn)行量表測(cè)評(píng)后進(jìn)行分值對(duì)比。

出院前，漢密頓抑郁量表總分較干預(yù)總分下降明顯（6.57±1.21）分 vs （27.35±3.26）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （配對(duì) t=23.89，P＜0.05）。 出院前，52 例患者Herth希望指數(shù)總分及3個(gè)維度評(píng)分均比干預(yù)前明顯提高（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 Snyder認(rèn)知?jiǎng)恿碚撆c認(rèn)知行為治療整合對(duì)抑郁癥患者希望指數(shù)評(píng)分的影響(±S，分，n=52)

表1 Snyder認(rèn)知?jiǎng)恿碚撆c認(rèn)知行為治療整合對(duì)抑郁癥患者希望指數(shù)評(píng)分的影響(±S，分，n=52)

4 討論

來(lái)自WHO的最新調(diào)查顯示，全球目前有2億～4億人口正為抑郁癥而苦惱，估計(jì)亞洲至少有5千萬(wàn)的抑郁癥患者。10%～15%的抑郁癥患者因疾病過(guò)程中的自卑、自罪、無(wú)望、無(wú)價(jià)值心理及軀體不適感等種種原因，最終自行結(jié)束了生命[10]。Fitzgerald指出，希望是生命的核心，是個(gè)體應(yīng)對(duì)疾病和死亡的重要因素[11]，也是提高生命質(zhì)量的應(yīng)對(duì)策略和重要的因素[12-14]。認(rèn)知心理治療的目標(biāo)就是通過(guò)學(xué)習(xí)合適的行為和新的認(rèn)知方式，來(lái)取代不良的認(rèn)知結(jié)構(gòu)[15]。有研究證明[16-17]，將希望理論與認(rèn)知療法整合，不僅可以減少患者的癥狀，而且能幫助其建立力量感?？娪⒌妊芯恳诧@示[18]，提高患者的希望水平，有助于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知。本研究借助于王志琳等[6]希望理論與認(rèn)知心理治療整合的理論框架，主要是基于認(rèn)為希望理論結(jié)構(gòu)是“一組認(rèn)知”，相信希望會(huì)帶動(dòng)人的情緒和感覺(jué)[6]。本研究對(duì)Snyder認(rèn)知?jiǎng)恿碚撆c認(rèn)知行為治療，做有效整合并應(yīng)用于臨床，是對(duì)王志琳等希望理論與認(rèn)知心理治療整合理論的一次實(shí)踐檢驗(yàn)，同時(shí)也完成了由相關(guān)理論到實(shí)踐的一次質(zhì)的飛躍。

將Snyder認(rèn)知?jiǎng)恿碚摰摹澳繕?biāo)、路徑思維和動(dòng)力思維”模型與認(rèn)知心理治療整合應(yīng)用至抑郁癥患者的臨床實(shí)踐中，其治療方案系統(tǒng)、有序，但欠具體，且多數(shù)抑郁癥患者的動(dòng)力不足，對(duì)治療的依從性差，常常造成治療方案的落實(shí)不力，致病程遷延、療效不佳，增加了患者及家屬的痛苦。在本研究中，責(zé)任護(hù)士圍繞設(shè)定的遞增式目標(biāo)階梯，及住院不同階段達(dá)到目標(biāo)的計(jì)劃與步驟 （即階段性的思維路徑），在患者的疾病不同時(shí)期予以具體的、重點(diǎn)不同的護(hù)理配合，通過(guò)一系列護(hù)理行為將計(jì)劃與步驟有效落實(shí)于臨床，并且，在護(hù)理配合過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士不斷強(qiáng)化患者各個(gè)階段的動(dòng)力思維，激發(fā)了患者的希望信念與內(nèi)在能量，引導(dǎo)患者識(shí)別、改變其不合理的認(rèn)知和行為、建立并鞏固合理認(rèn)知和行為。一定程度地降低或消除了患者的“無(wú)望、無(wú)助、無(wú)用”感，提升了患者的希望指數(shù)，達(dá)到了緩解或消除抑郁情緒、治療疾病的目的，取得了預(yù)期的臨床效果。

[1]嚴(yán) 進(jìn),郭渝成.常見(jiàn)心理問(wèn)題及調(diào)節(jié)方法[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2011：2.

[2]唐曉偉,陳曉杰.抑郁癥的防治與康復(fù)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011：7－9.

[3]張 駿,楊彥春.抑郁癥認(rèn)知治療理論及實(shí)踐進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2007,28（7）:63－65.

[4]胡 雁,李曉玲.循證護(hù)理的理論與實(shí)踐[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2007：371-376.

[5]張曉娜.希望理論研究述評(píng)[J].四川教育學(xué)院學(xué)報(bào),2011,27（6）：103－107.

[6]王志琳,張偉杰,鄭愛(ài)明.希望理論與認(rèn)知心理治療的整合[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2007,28（10）：40-41.

[7]汪向東,王希林,馬 弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].增訂版.北京：中國(guó)心理衛(wèi)生出版社,1999：220-223.

[8]Herth K.Abbreviated Instrument to Measure Hope:Development and Psychometric Evaluation[J].J Adv Nurs,1992,17(10):1251-1259.

[9]Tian Po Oei.抑郁的團(tuán)體認(rèn)知行為治療[M]//張 寧,王 純譯.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:37-40.

[10]王祖惕,孫 琳.抑郁癥的整體干預(yù)[M].上海：華東師范出版社,2008：2.

[11]Fitzgerald Miller J.Hope:a Construct Central to Nursing[J].Nurs Forum,2007,42(1):12-19.

[12]張青云,鄭日昌.希望理論：一個(gè)新的心理發(fā)展視角[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2002,16(6)：430-433.

[13]Rustoen T,Wikcund I,Hanestad B R,et al.Nursing Ingtervention to Increase Hope and QuMi～life in Newly Diagnosed Cancel Patients[J].Cancer Nurs,1998,21(4)：235-245.

[14]李 錚,陳其俐,孫 瑋,等.社區(qū)腦卒中患者希望及應(yīng)對(duì)方式與生命質(zhì)量的研究[J].上海護(hù)理,2008,8(1)：30-33.

[15]周玉英,張紫娟,吳琴華,等.認(rèn)知心理治療對(duì)社區(qū)抑郁癥患者康復(fù)的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16（29）：3536-3537.

[16]Klausner D.Hoping in Coping： The Psychology of What Works[M].New York：Oxford University Press,1999：205-251.

[17]Tolett J H.A Theory-based Nursing Intervention to Instil Hope in Homelessveterans[J].Advance Nursing Science,1995,18(2)：76-90.

[18]繆 英,練亞芬,章秋萍,等.170例住院精神分裂癥患者的希望水平及其影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（7B）：69-71.