申曉芬，李 黎，楊 爽，韋小蘭，謝國惠

（南充市中心醫(yī)院 心內科，四川 南充 637000）

護士主導護理模式是指護士依據患者病情輕重、行為自理能力和患者實際護理需求開具護囑，制定護理級別和護理計劃，落實切實可行的護理措施，變被動護理為主動護理，護士全程、全面、連續(xù)地參與護理活動，真正體現(xiàn)優(yōu)質護理服務內涵，適應護理體制改革的要求。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展，優(yōu)質護理服務的不斷深入，護士主導護理地位日益突顯。因此，根據我科室具有大量高學歷護士的實際情況，挑選了一批本科以上學歷、初級以上職稱、5年以上臨床護理經驗的護士組成試驗小組，以護士主導護理模式對原發(fā)性高血壓患者的認知行為進行了臨床護理實踐的探索研究，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2011年1—6月原發(fā)性高血壓患者120例作為研究對象，其中男性80例，女性 40 例，年齡 55～65（61.6±3.4）歲，120 例高血壓患者均參照1999年WHO／國際高血壓聯(lián)盟的原發(fā)性高血壓診斷標準：在未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg，排除繼發(fā)性高血壓。高血壓患者均有不同程度的頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等臨床癥狀。學歷：高中及以下70例，大專及以上50例。在患者知情同意下，采用隨機數(shù)字表的方法及隨機數(shù)余數(shù)法（具體方法為：事先準備120個寫有隨機數(shù)字的標簽，患者按入院抽到的偶數(shù)簽為觀察組，奇數(shù)簽為對照組）將120例患者分為觀察組（護士主導護理組）60例和對照組(常規(guī)護理組)60例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究有6名護士參與了主導護理，并負責觀察組患者的護理，對照組由本科其余護士實施常規(guī)護理。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理措施，護士主要按醫(yī)囑，針對疾病本身進行護理，醫(yī)生下達疾病護理常規(guī)、護理級別、觀察重點、飲食護理等，護士遵照執(zhí)行，護理等級和護理內容的改變必須由醫(yī)生決定。

1.2.2 觀察組 采用護士主導護理模式，其護理級別由管床護士和管床醫(yī)生共同確定，并由管床護士下達護理級別和護囑。觀察組患者入院后，首先根據日常生活自理能力量表，采用Barthel指數(shù)對患者劃分護理級別：小于20分為特級護理；21～40分為一級護理A；41～60分為一級護理B；61～80分為二級護理A；81～90分為二級護理B；91～100分為三級護理?；颊咧笖?shù)評判為二、三級護理時，由管床護士直接下達護理級別護囑，并報告管床醫(yī)生；當評判為特級護理和一級護理時，由管床護士與管床醫(yī)生溝通后下達護理級別護囑；管床護士下達護理級別護囑時，以Barthel指數(shù)評分為基礎，并根據患者病情和自理能力及時調整護理級別和護囑，增加管床護士調整護理內容和指導患者進行個性化康復訓練的決策權[1－2]。與對照組相比，觀察組的護理內容還增加對高血壓患者的病情及角色特點進行觀察和評估，制定相應的健康教育方法，包括通過高血壓知識宣講增強患者對高血壓疾病的認識，通過督促服藥和指導患者自我監(jiān)測血壓來加強服藥及自測血壓依從性，通過營養(yǎng)學知識宣講樹立患者正確健康的飲食和生活習慣等。在護理運行上以護囑作為護理計劃的載體，以住院患者基礎護理為內容，護囑打印成執(zhí)行單，實施者簽名。常規(guī)的病情觀察由護士開具護囑，?？撇∏橛^察由醫(yī)生開具醫(yī)囑為主，并按照醫(yī)囑、護囑內容要求書寫護理記錄。

1.3 觀察指標

1.3.1 在患者出院時，觀察兩組高血壓患者飲食、治療依從性、正確使用降壓藥、血壓監(jiān)測率情況。以問卷調查的形式進行飲食習慣、服藥依從性、血壓自我監(jiān)測調查，采用Morisky標準[3]：（1）你是否有忘記服藥的經歷；（2）你是否有不注意服藥的習慣；（3）你是否曾自行停藥，當自覺癥狀改善時；（4）是否曾停藥當自覺癥狀加重時；（5）你能否堅持自測血壓。如果以上5個都為否即為依從性好，反之為依從性差。對依從性差者調查相關原因進行針對性的健康教育。

1.3.2 在患者出院時，觀察兩組高血壓患者軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、社會功能、情緒角色功能、心理健康等生活質量情況，其評價方法是認知功能成套檢測共識版 (Matrics Consensus Cognitive Batter,MCCB)[4]。測評方法由本院心理科完成，患者知情同意，測查是采用統(tǒng)一的指導語，主要包括：本次測查對你身體健康沒有任何損害；不需要付費；檢查過程簡單，你只需按醫(yī)生提示回答問題即可：測查時需集中精力，心情平靜，積極配合即可。

1.3.3 對參與護士主導護理組的護士在2011年前的200份護理病歷和2011年開展護士主導護理后的200份護理病歷的質量進行分析，比較護士主導前后護士自身素質和能力變化，包括：責任心缺失（表格填寫、體溫單繪制、醫(yī)囑執(zhí)行情況、是否書寫規(guī)范），業(yè)務素質不足（醫(yī)學術語、語言表達、護理評估是否恰當），法律意識弱（涂改、修改等）和管理督導不力（護士長檢查次數(shù)及簽名等）4項。

1.4 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 11.0建立數(shù)據庫，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組高血壓患者飲食、治療依從率、正確使用降壓藥、血壓監(jiān)測率情況 護士主導護理模式下，觀察組患者在出院時的病情知識知曉率、治療依從率、血壓監(jiān)測率、降壓藥正確使用率和護理滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組高血壓患者病情知識知曉率、依從率、血壓監(jiān)測率、正確用藥率、護理滿意度比較（例，%）

2.2 兩組患者軀體角色功能、軀體疼痛、社會功能、情緒角色功能、心理健康情況 經護士主導護理，觀察組患者出院時的軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、社會功能、情緒角色功能、心理健康狀況均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組高血壓患者軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、社會功能、情緒角色功能、心理健康得分情況（±S，分）

表2 兩組高血壓患者軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、社會功能、情緒角色功能、心理健康得分情況（±S，分）

2.3 實施護士主導護理前后護士自身素質和能力變化情況 在護士主導護理模式下，管床護士工作方式和態(tài)度與傳統(tǒng)模式截然不同，護理文件書寫也發(fā)生明顯變化。因此，本研究進一步比較了主導護理模式與傳統(tǒng)護理模式下護理文件書寫質量情況。如表3所示，實施主導護理后護理文件書寫質量明顯提高。

表3 實施護士主導護理前后護士自身素質和能力變化情況比較（份，%）

3 討論

3.1 護士主導護理明顯地提高了護理質量，極大地促進了優(yōu)質護理的開展 通過開展護士主導護理活動，護士主動為患者提供服務意識增強。護士對患者病情的熟悉程度明顯提高。護士與患者、醫(yī)生之間溝通的程度和次數(shù)也大為提高，護士每天的查房對患者生活的自理能力的改善程度，對壓瘡和跌倒的風險都有充分的了解。同時，由于護士查房次數(shù)的增加，密切了與患者的關系，使得護患之間的關系更加和諧，患者主動配合醫(yī)療、護理方面的依從率有明顯的提高。這項活動的開展也促進了團隊護理意識的增強，使同組護士的臨床專業(yè)經驗和護理技術得到了共享，讓患者得到同質化服務，使得患者對醫(yī)療護理的滿意度有明顯提高[5]。從表1可以看出，觀察組高血壓患者飲食、治療依從率、正確使用降壓藥、血壓監(jiān)測率、疾病知識知曉率、對護理滿意率均高于對照組（P<0.05），極大地延伸了優(yōu)質護理服務內涵。在臨床護理工作中，不僅注重患者軀體疾病，而且更加重視患者社會角色、心理健康功能等方面的問題，視患者為完整統(tǒng)一體，不僅包括軀體健康，而且還要有良好的心理狀態(tài)和社會適應能力。從表2可以看出，實施護士主導護理模式觀察組各項得分明顯高于對照組（P<0.05）。特別注重生活方式、責任意識的健康宣教，為自我效能，預防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，大幅提升了患者對護理方案個性化服務的積極性[6]。

3.2 護士主導護理有效地促進了護士自身素質和業(yè)務能力的提升 由于護士主導護理的需要，使得護士的責任感和法律意識明顯加強[7]。知曉患者病情，清楚陽性檢查結果，全程跟班查房成為責任護士的要務。護士查房由被動簡潔的問候轉向對患者生活狀況的改善程度以及護囑單的執(zhí)行落實情況。當班護士嚴格書寫護理文書，加強了護理文書的客觀、真實、及時、準確以及完整記錄，確保護理評估的連續(xù)性、避免護理評估不當。責任護士不斷加強自身業(yè)務素質和?？漆t(yī)療知識的學習，提升了護士能力的學習，提升了護士能力。通過護士主導護理的開展，護理文書質量有了明顯的提高。對我科參與護士主導護理組的護士在2011年前的200份護理文書和2011年開展護士主導護理后的200份護理文書的質量控制進行比較，2011年實施護士主導護理前和2011年實施護士主導護理后各200份護理病歷進行抽查，從影響護理文書質量的幾個主要因素如：責任心、業(yè)務素質、法律意識、管理督導等方面進行了統(tǒng)計分析，結果實施護士主導護理后的自身素質和業(yè)務能力有明顯的提高。

3.3 護士主導護理下護囑和醫(yī)囑協(xié)調進行，促進了醫(yī)護患關系的和諧 在新型護理模式開展過程中，醫(yī)囑重點體現(xiàn)在用藥、檢查、專科觀察、重要體征監(jiān)測和治療方式上。對于護理級別、飲食、體位、管道護理等開具護囑。醫(yī)護職責明確，既有分工，又有合作，增強了醫(yī)護工作溝通效果。傳統(tǒng)的醫(yī)生開具護理等級時缺乏與護士溝通；在新型護理模式中，護士主導級別護理，與患者的接觸溝通更加密切，對患者情況把握全面，擔當患者管理的責任，不存在無故提高護理級別、濫開生命體征監(jiān)測等。由于護士主導護理模式，也使護士根據級別護理主動管理床位調整和患者入院等，更為有效地在醫(yī)生和患者之間架起了溝通的橋梁。

3.4 護士主導護理模式的應用體會 目前，本科室只是對年齡低于65歲，病情不是十分嚴重的原發(fā)性高血壓患者進行護士主導護理模式的實踐。因為年齡大、病情嚴重的患者病情變化較快，護士評估病情復雜患者的能力尚有欠缺，患者、護士與醫(yī)生之間的溝通也存在不夠暢通的情況，因而護士主導護理模式的廣泛實踐還需要經驗的積累和提供相關的配套條件。在科室中開展護士主導護理模式，需要獲得醫(yī)院領導、醫(yī)務科、質控中心和科室的嚴謹論證和支持，也需要相關管理、制度的保障。同時，這項工作提高了對護士長和護士的業(yè)務素質和法律責任的要求，增加了護士的工作負擔，也需要相關護士對這項工作保持較高的熱情。護士主導護理模式提高了護士在護理工作中的決策參與地位，在一定程度上改變了護士在傳統(tǒng)醫(yī)療服務體系中的地位，故患者、醫(yī)生、管理部門和社會大眾都存在著一定的接受適應問題。

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