謝美華，李 惠，陳小丹，李悅文

（1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518172；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

大面積腦梗死發(fā)生率約占腦梗死的10%[1]，病死率較高。發(fā)熱是大面積腦梗死患者常見的癥狀,增加患者的病死率并影響預(yù)后。為使患者得到及時有效的救治，減少并發(fā)癥的發(fā)生，需盡早找出發(fā)熱的原因并進(jìn)行全方位及細(xì)膩的護(hù)理。目前國內(nèi)外僅有對總體腦梗死患者發(fā)熱的原因如感染性、非感染性發(fā)熱進(jìn)行一般分析的報道，且缺乏統(tǒng)計數(shù)據(jù)[2]。尚未有從護(hù)理角度入手、專門針對大面積腦梗死發(fā)熱的危險因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析的研究。筆者對大面積腦梗死并發(fā)熱的患者進(jìn)行回顧性分析，并把常見的護(hù)理操作納入為危險因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以探討發(fā)熱的危險因素，并提出護(hù)理對策，以期為臨床護(hù)理實踐提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1 臨床資料 選擇深圳市2家醫(yī)院2004年1月—2012年12月收治的大面積腦梗死患者176例，男性 102 例，女性 74 例，年齡 44～81（67.6±8.7）歲。 入選標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)頭顱CT或MRI確診為大面積腦梗死者；排除標(biāo)準(zhǔn)：輸血或醫(yī)源性輸液反應(yīng)導(dǎo)致的發(fā)熱患者；發(fā)病前24 h內(nèi)已有發(fā)熱者；病歷資料嚴(yán)重欠缺者；入院24 h死亡者。

1.2 方法 查閱患者住院期間的體溫情況，若30 min內(nèi)2次體溫超過37.3℃則定為發(fā)熱。由于大面積腦梗死患者容易出現(xiàn)意識障礙，常需要留置各類導(dǎo)管，因此選擇年齡、性別、吞咽障礙、意識障礙、腦中線移位、球麻痹、入院時白細(xì)胞計數(shù)、首次血漿白蛋白水平、入院時血糖水平、應(yīng)激性潰瘍以及護(hù)理工作中最常見的操作如留置鼻飼管、留置深靜脈導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管或切開共14個變量作為發(fā)熱相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，單因素分析中計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，發(fā)熱風(fēng)險因素分析采用多因素非條件Logistic分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 本研究176例入選患者中，發(fā)熱112例，對發(fā)熱的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別、應(yīng)激性潰瘍及首次血漿白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，吞咽障礙、意識障礙、球麻痹、留置尿管及氣管插管或切開等11個因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的11個變量帶進(jìn)多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果6個變量被保留在回歸方程中，即入院時白細(xì)胞計數(shù)＞12.0×109/L、吞咽困難、意識障礙、腦中線移位、留置尿管及氣管插管或氣管切開增加大面積腦梗死患者發(fā)熱的風(fēng)險（OR＞1），是發(fā)熱的高危因素（P＜0.05），見表 2。

表1 大面積腦梗死患者發(fā)熱相關(guān)因素的單因素分析

表2 發(fā)熱危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果（n=112）

3 討論

3.1 發(fā)熱相關(guān)因素分析 有研究表明[3]大面積腦梗死患者體溫異常發(fā)生率達(dá)67.74%，遠(yuǎn)高于小面積腦梗死患者（29.74%）。本資料顯示大面積腦梗死患者發(fā)熱率達(dá)63.6%，與報道基本一致。多數(shù)大面積腦梗死患者意識障礙、需留置各種導(dǎo)管或氣管切開，增加護(hù)理的難度。本資料顯示大面積腦梗死患者的發(fā)熱的高危因素是入院時白細(xì)胞計數(shù)>12.0×109/L、吞咽困難、意識障礙、腦中線移位、留置尿管及氣管插管或氣管切開。

3.1.1 吞咽困難和入院時白細(xì)胞計數(shù)升高 吞咽困難會導(dǎo)致誤吸和支氣管肺炎,甚至窒息死亡。由于留置胃管的不適感，清醒患者往往抗拒插胃管。本研究中共有16例吞咽困難患者，其中15例患者本人或家屬剛開始認(rèn)為患者未完全失去進(jìn)食功能，可通過減慢進(jìn)食速度自行進(jìn)食，因此拒絕留置胃管鼻飼，但每次進(jìn)食總是嗆咳。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)勸導(dǎo)后終于均同意留置胃管,但有1例患者留置胃管后家屬還要偷偷從口腔給患者喂水。最終15例患者均在入院72 h后出現(xiàn)體溫升高，胸片檢查均示肺部感染。唯一1例吞咽困難未發(fā)熱患者是在入院即時就留置胃管鼻飼的。本研究中發(fā)熱組患者入院時平均白細(xì)胞計數(shù)為（12.1±4.2）×109/L，高于非發(fā)熱組，表明白細(xì)胞升高與發(fā)熱有關(guān)?；颊甙准?xì)胞計數(shù)升高大多提示有潛在感染灶[4]，本組入院時白細(xì)胞計數(shù)>12.0×109/L患者3例，胸片檢查及小便常規(guī)發(fā)現(xiàn)了支氣管炎1例，泌尿系感染1例，另1例家屬訴患者入院前24 h已有咽痛、流涕情況。

3.1.2 意識障礙和腦中線移位 意識障礙患者咳嗽反射不同程度減弱或消失，舌后墜堵住咽部，鼻腔分泌物反流積于喉部，有誤吸的危險。發(fā)熱時機體代謝功能較快，消耗的能量較多，液體丟失量大，而患者消化吸收能力下降，導(dǎo)致血容量減少[5]，又或脫水藥的應(yīng)用都可使患者痰液黏稠致咳嗽排痰困難，又增加了感染性發(fā)熱的風(fēng)險，導(dǎo)致惡性循環(huán)。意識障礙患者及時適量使用脫水劑是控制高顱壓或腦疝的重要措施，但若脫水過度而補液不足，長期負(fù)平衡，會導(dǎo)致血液濃縮和大腦體溫調(diào)節(jié)中樞受累，引起脫水熱。意識障礙患者還會存在另一類非感染性發(fā)熱，為中樞性高熱，是因大面積腦梗死直接或間接損傷丘腦下部及中腦體溫調(diào)節(jié)中樞后，造成體溫調(diào)節(jié)功能異常，產(chǎn)熱過多，散熱減少所致，此類發(fā)熱在本研究中發(fā)現(xiàn)3例。這些患者早期體溫可驟然升高到39℃以上，多是稽留熱，其中2例還出現(xiàn)了高熱驚厥，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，加重腦水腫，使顱內(nèi)壓增高或意識障礙加重。人體的體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，大面積腦梗死并腦中線移位患者，可能出現(xiàn)三腦室移位,壓迫下丘腦，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)，引起中樞性體溫升高，這可能是腦中線移位成為發(fā)熱高危因素的主要原因[6]。

3.1.3 留置尿管 有時病情危重，為搶救患者未嚴(yán)格按照無菌操作原則操作等均增加了泌尿系感染的機會。尿路感染率與導(dǎo)尿管留置的時間有關(guān)，留置導(dǎo)尿管可引起尿道黏膜的損傷出血，造成細(xì)菌逆行感染。據(jù)統(tǒng)計，留置3 d以上的患者有31%發(fā)生尿路感染,留置5 d以上有74%發(fā)生，長期導(dǎo)尿者幾乎100%發(fā)生菌尿(其中部分表現(xiàn)為無癥狀性菌尿)。本組89例留置尿管患者中發(fā)熱者70例（78.7%），從尿液檢查的結(jié)果分析尿路感染發(fā)生率達(dá)64.3%（45/70）。而另外87例未留置尿管的患者中只有42例發(fā)熱（48.3%），尿液檢查的結(jié)果顯示只有2例患者出現(xiàn)了尿路感染。

3.1.4 氣管插管或氣管切開 氣管插管易造成氣管內(nèi)膜損傷，空氣沒有經(jīng)過鼻腔加濕直接通過氣管插管或氣管切開部位進(jìn)入，分泌物易干燥，痰液排出受阻,聚積于呼吸道內(nèi)容易引起呼吸道感染,且氣管切開后形成開放通道,導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染的概率會增加。本組氣管插管或氣管切開的患者中發(fā)熱率達(dá)80%（24/30），其中氣管切開的患者有5例，全部出現(xiàn)呼吸道感染，且有1例是院內(nèi)感染，可見氣道開放后大大增加了感染性發(fā)熱的概率。

3.2 護(hù)理對策 在進(jìn)一步的回歸分析中證實入院時白細(xì)胞計數(shù)>12.0×109/L、吞咽困難、意識障礙、腦中線移位、留置尿管及氣管插管或氣管切開增加大面積腦梗死患者發(fā)熱的風(fēng)險，因此要求對這類發(fā)熱高?；颊叩淖o(hù)理操作要更加認(rèn)真細(xì)心，重點在于預(yù)防。

3.2.1 加強基礎(chǔ)管理 嚴(yán)格執(zhí)行病房限制探視制度，限制人員流動,尤其是對氣管插管或氣管切開的病人。保持室內(nèi)空氣新鮮和適宜溫度，每天用進(jìn)行空氣消毒及擦洗地板、床頭柜2次，并定時進(jìn)行通風(fēng)換氣，定期行細(xì)菌監(jiān)測。飲食護(hù)理上記錄患者24 h出入量。指導(dǎo)能進(jìn)食患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量、易消化的飲食，保證供給機體所需，增加患者抵抗力。

3.2.2 吞咽困難和白細(xì)胞計數(shù)升高患者的護(hù)理 護(hù)理人員向吞咽困難的患者及其家屬講解吞咽困難的危害以及留置胃管的重要性，而且告誡患者留置胃管后不能偷偷從口腔進(jìn)食水或流質(zhì)食物。腦梗死急性期白細(xì)胞有可能應(yīng)激性升高，但一般不超過12.0×109/L，如果升高明顯，應(yīng)該積極尋找感染灶，有明確感染史者及時行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，使用針對性抗生素。

3.2.3 意識障礙及腦中線移位患者的護(hù)理 昏迷患者容易誤吸誤咽，給予患者床頭抬高，取出義齒，不僅可以減少誤吸的發(fā)生，有利于頭部血液的回流，又可在相當(dāng)程度上防止嘔吐物誤吸入肺部或胃內(nèi)容物反流入下呼吸道，還可以減輕腦水腫。意識障礙或腦中線移位患者會有中樞性發(fā)熱，中樞性發(fā)熱對藥物降溫不敏感，物理降溫效果好，降顱壓是關(guān)鍵。筆者發(fā)現(xiàn)溫水擦浴效果也不理想，故一般選用冰袋冷敷、冰帽冰毯降溫，同時開空調(diào)調(diào)低室溫。有報道大面積腦梗死合并高熱患者應(yīng)用亞低溫療法能降低應(yīng)激反應(yīng)，改善應(yīng)激性疾病，改善神經(jīng)功能，降低患者的病死率[7]。但低溫療法容易引起痰液黏稠、肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)障礙及凍傷等[8]。本組有1例患者在使用冰毯降溫時出現(xiàn)了背部I度凍傷。因此使用低溫療法時應(yīng)注意加強氣道濕化，密切觀察肢體末梢循環(huán)情況，降溫速度不宜過快，以每小時1.5～2℃為宜，降溫過快會使患者寒戰(zhàn)。為避免凍傷，冰敷部位要不停變換，同時密切觀察皮膚情況[9]。

3.2.4 留置尿管患者的護(hù)理 導(dǎo)尿過程嚴(yán)格無菌操作，保持導(dǎo)尿管清潔，插管動作柔和，避免損傷尿道黏膜出血感染。每日進(jìn)行尿道口清潔消毒2次，每日更換引流袋,每周更換導(dǎo)尿管,大便后均清洗會陰部，以免糞便中的細(xì)菌侵入泌尿系統(tǒng)。

3.2.5 氣管插管或氣管切開患者的護(hù)理 及時清除呼吸道內(nèi)的分泌物，改善通氣。注意判斷呼吸管道是否通暢，正確掌握吸痰指征，吸痰次數(shù)要適當(dāng)，操作方法要規(guī)范，避免喉部黏膜損傷。及時更換吸痰瓶，使用一次性吸痰管、吸氧管，為防止氣管插管或氣管切開患者的痰液干燥，應(yīng)注意氣道的濕化，濕化瓶每日換水，每周消毒1次，及時清洗氣管套管等，治療操作前后洗手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。加強基礎(chǔ)護(hù)理，每日進(jìn)行徹底有效的口腔護(hù)理2～4次。

綜上所述，發(fā)熱是大面積腦梗死患者常見臨床表現(xiàn)之一，入院時白細(xì)胞計數(shù)>12.0×109/L、吞咽困難、意識障礙、腦中線移位、留置尿管及氣管插管或氣管切開是大面積腦梗死患者發(fā)熱的高危因素,臨床護(hù)理除了要為患者做好體溫監(jiān)測外，還要認(rèn)真分析導(dǎo)致發(fā)熱的原因，有的放矢，采取針對性的護(hù)理措施，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高治療效果。

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