韋麗飛，楊 華，吳鳳菊，張小萍，左美玉，陸愛(ài)瓊，曾靈芝

（柳州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 內(nèi)科，廣西 柳州 545002）

輸液性靜脈炎(infusion phlebitis，IP)，是指靜脈輸液時(shí)由于物理、化學(xué)及感染等因素對(duì)血管壁的刺激而導(dǎo)致血管壁的炎癥表現(xiàn)，是靜脈輸液治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率達(dá)20%～80%[1]。1990年美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)頒布的指南中，認(rèn)為可接受的外周靜脈輸液性靜脈炎的發(fā)生率為5%[2]。2012年1—6月調(diào)查我院靜脈輸液人數(shù)7 697例，輸液性靜脈炎發(fā)生率為3.43%，其中3級(jí)以上輸液性靜脈炎占輸液性靜脈炎總數(shù)的39.02%，3級(jí)輸液性靜脈炎在72 h內(nèi)治療有效率為67.12%，4級(jí)輸液性靜脈炎在72 h內(nèi)治療有效率為63.33%，增加了患者痛苦及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)作為一種質(zhì)量管理的模式，它通過(guò)根本原因分析及流程改造，以杜絕或減少缺陷的發(fā)生，是一種風(fēng)險(xiǎn)管理的方法[3]。本研究運(yùn)用HFMEA對(duì)3級(jí)以上輸液性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行研究，分析3級(jí)以上的輸液性靜脈炎管理流程中可能導(dǎo)致其加重的危險(xiǎn)因素，根據(jù)潛在發(fā)生原因制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并予以實(shí)施，以達(dá)到降低3級(jí)以上的輸液性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)的目的。

1 方法

1.1 擬定主題 規(guī)范3級(jí)以上IP的管理，縮短其治愈時(shí)間，從而達(dá)到減少醫(yī)療護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 組建團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員有副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、發(fā)生IP概率高的護(hù)理單元的護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士等，共15人，成員都是大專以上文憑，其中1名正高級(jí)職稱，6名副高級(jí)職稱，7名中級(jí)職稱及1名初級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員，從事臨床醫(yī)療護(hù)理工作10～25年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及熟練的操作技能。

1.3 確定3級(jí)以上IP管理流程圖 經(jīng)成員討論，最終將3級(jí)以上IP風(fēng)險(xiǎn)管理中的流程確定為4個(gè)流程步驟（上報(bào)、局部處理、觀察及評(píng)價(jià)）及8個(gè)子流程（人員素質(zhì)、藥物、處理、記錄、交接班、督查、規(guī)范、制度）。

1.4 找出潛在失效模式并計(jì)算危機(jī)值 成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)新流程中的每一個(gè)步驟列出所有可能的失效模式和潛在的失效后果，對(duì)所有可能的失效原因計(jì)算危機(jī)值 （risk priority number,RPN）[4]，RPN 值=發(fā)生頻度（O）×失效檢驗(yàn)難度（D）×嚴(yán)重程度（S）；每個(gè)因子 1～10 分，RPN 值為 1～1 000 分，數(shù)值越大，對(duì)失效的影響也越大，對(duì)其失效模式應(yīng)優(yōu)先采取改進(jìn)措施。成員各自獨(dú)立完成評(píng)分，取分?jǐn)?shù)的平均值，得出最終的RPN值。3級(jí)以上IP管理流程的前7位失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 3級(jí)以上輸液性靜脈炎管理流程的高風(fēng)險(xiǎn)失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果

1.5 制定改進(jìn)措施 RPN值高的失效模式對(duì)流程的影響大,是需要立即改善的部分，成員確定了RPN值排名前7位的失效模式，針對(duì)造成失效模式的主要原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施即新流程：修定制度；明確工作標(biāo)準(zhǔn)，建立3級(jí)及以上IP處置新規(guī)范；將新流程（修訂制度和新規(guī)范）成冊(cè)存放每個(gè)病區(qū)。（1）報(bào)告。發(fā)生3級(jí)以上IP時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)24 h內(nèi)報(bào)告大科，大科接到報(bào)告后，立即報(bào)告護(hù)理部；大科和護(hù)理部48 h內(nèi)檢查措施落實(shí)情況。（2）處置。發(fā)生3級(jí)及以上IP時(shí)30 min內(nèi)處置，3級(jí)IP處置流程為：評(píng)估患者局部情況→生理鹽水清洗局部→于患處涂多磺酸粘多糖乳膏。4級(jí)IP處置流程中紅、痛、腫脹及條索硬結(jié)部分與3級(jí)相同；皮膚破損處置：評(píng)估患者局部情況→生理鹽水清洗局部→0.25%碘伏消毒→生理鹽水清洗→涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠。要求涂藥厚3～5 mm，范圍超出IP局部1～2 cm，每6 h涂1次，每72 h為1個(gè)療程并小結(jié)療效。（3）觀察及評(píng)價(jià)。每班量化觀察、評(píng)價(jià)和記錄IP局部情況，并在交接班時(shí)雙方共同測(cè)量局部情況。（4）修定制度。IP處置規(guī)范列入每年的新員工培訓(xùn)內(nèi)容之一；發(fā)生3級(jí)及以上IP時(shí)，一級(jí)質(zhì)控每天督查3次，二級(jí)質(zhì)控每天督查1次，三級(jí)質(zhì)控每周督查2次，督查結(jié)果納入績(jī)效考核；對(duì)于發(fā)生3級(jí)及以上IP時(shí)，藥房開(kāi)通綠色通道，30 min內(nèi)發(fā)藥。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：局部疼痛、皮膚紅腫等癥狀消失，局部無(wú)硬結(jié)及條索；顯效：局部疼痛、皮膚紅腫等癥狀消失，無(wú)條索狀紅線，局部可觸及硬結(jié)；有效：局部疼痛、皮膚紅腫等癥狀消失，條索狀紅線變軟，局部可觸及硬結(jié)或條索；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善[5]。其中4級(jí)靜脈炎的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：痊愈指創(chuàng)面結(jié)痂；顯效指創(chuàng)面干燥縮小，未結(jié)痂；有效指創(chuàng)面干燥，未結(jié)痂；無(wú)效指癥狀無(wú)明顯改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3級(jí)及以上IP治療有效率比較 調(diào)查改進(jìn)措施后2012年7—12月我院所有輸液患者21 737例，IP發(fā)生率為3.05%,其中3級(jí)以上IP占IP總數(shù)的14.93%,3級(jí)IP在72 h內(nèi)治療有效率為95.65%，4級(jí)IP在72 h內(nèi)治療有效率為90.00%，有效率較改進(jìn)措施前相比明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3級(jí)及以上輸液性靜脈炎治療有效率比較

2.2 措施改進(jìn)前后失效模式危機(jī)值評(píng)分比較 措施改進(jìn)后失效模式危機(jī)值評(píng)分明顯較改進(jìn)前降低，見(jiàn)表3。

表3 改進(jìn)措施前后的失效模式評(píng)量比較（分）

3 討論

3.1 應(yīng)用HFMEA管理能控制3級(jí)及以上IP的風(fēng)險(xiǎn) 患者在靜脈輸液過(guò)程中發(fā)生靜脈炎，增加了患者的痛苦和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其中4級(jí)靜脈炎最為嚴(yán)重，如未能及時(shí)處理，可致局部組織壞死，肢體功能障礙，甚至出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀,導(dǎo)致病情惡化,增加病死率。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的研究表明，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)改善系統(tǒng)得到最大程度的降低[6]，在本研究中，HFMEA危急值原理為分析IP處置流程的失效模式、失效原因及采取的針對(duì)性措施，提供了科學(xué)依據(jù),使用HFMEA管理后,3級(jí)IP在 72 h內(nèi)治療有效率由67.12%提高至95.65%；4級(jí)IP在72 h內(nèi)治愈率由63.33%提高到90.00%。從改進(jìn)措施前后的失效模式評(píng)量比較表也可以看出，3級(jí)及以上IP的風(fēng)險(xiǎn)已在控制范圍內(nèi)。

3.2 HFMEA規(guī)范了3級(jí)及以上IP風(fēng)險(xiǎn)管理流程 在實(shí)施HFMEA管理前的“3級(jí)及以上IP風(fēng)險(xiǎn)管理流程”欠量化。實(shí)施HFME管理后新制定的流程中，“3級(jí)及以上IP處置新規(guī)范”對(duì)報(bào)告、處置、觀察及評(píng)價(jià)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)做了明確的規(guī)定；將新流程成冊(cè)存放每個(gè)病區(qū)，使護(hù)理人員處置3級(jí)及以上IP時(shí)有據(jù)可依，減少了由于個(gè)人因素導(dǎo)致3級(jí)及以上IP風(fēng)險(xiǎn)加重的概率。實(shí)施HFMEA管理后，新建立的3級(jí)及以上IP處置規(guī)范的實(shí)施，使發(fā)生IP的患者在30 min內(nèi)得到處置、每一批新員工都得到培訓(xùn)、3級(jí)及以上IP處置技能得到提高，保證了患者輸液期間的安全。實(shí)施HFMEA管理后，應(yīng)用危機(jī)值（RPN）來(lái)計(jì)劃改善行動(dòng)以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害，實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)鍵項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn)，這樣能使所有潛在隱性風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)它得到量化，使風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)和處理簡(jiǎn)便易行[4],實(shí)現(xiàn)了3級(jí)及以上IP管理流程的規(guī)范化。

HFME為護(hù)理工作流程改造提供了科學(xué)的依據(jù)，如果能在那些影響患者安全、風(fēng)險(xiǎn)高、危害大的環(huán)節(jié)都采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的方法實(shí)施管理，必定能將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

[1]Dos Reis P E,Silveira R C,Vasques C I,et al.Pharmacological Interventions to Treat Phlebitis：Systematic Review[J].J Infus Nurs,2009,32(2)：74－79.

[2]堂映輝,高林春,劉光瓊.靜脈炎的防治及處置進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2001,18(4)：86.

[3]Joseph G R,Erik S,James P B.Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis：The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System[J].Jt Comm J Qual Improvememt,2002,28(5)：248－262.

[4]鄧潔英,鐘弋云,李艷芳,等.失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管滑脫中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(8B)：34－35.

[5]徐守宏.多磺酸粘多糖治療化療相關(guān)性靜脈炎的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2010,23(11)：1357－1358.

[6]Kohn L T,Corrigan J M,Donaldson M S,et al.To Error Is Human：Building a Safer Health System[M].Washington：Nationalaca－Demies Press,2000:1－15.