劉鳳榮

(中國人民解放軍第八十九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濰坊 261021)

患者，女，67 歲，因“被人發(fā)現(xiàn)言語不清、意識模糊1 小時”于2012 年5 月25 日來我院急診。家人發(fā)現(xiàn)患者意識模糊、言語不清、四肢無力，無四肢抽搐、大小便失禁，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉、嘔吐，無胸悶、胸痛、呼吸困難等不適。體格檢查示嗜睡狀態(tài)，精神差，言語含糊不清;雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反應遲鈍，雙眼運動靈活，無眼球震顫，雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角不歪，伸舌居中，無舌肌震顫;頸軟，雙側(cè)生理反射減弱，右側(cè)肢體肌力(3 - )級，左側(cè)肢體肌力(4- )級，肌張力減低，雙側(cè)霍夫曼征陰性，雙側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。既往多發(fā)性腦梗死病史13 年，現(xiàn)遺留右側(cè)肢體活動欠靈活;高血壓病史13 年，血壓最高達180/110 mmHg，未正規(guī)監(jiān)測及治療。急診行頭顱CT 示多發(fā)性腦梗死灶;血常規(guī)正常;血電解質(zhì)示血鉀3.3 mmol/L，余正常;隨機血糖6.7 mmol/L;肝腎功能正常。初診為腦梗死，給予活血化瘀、降低纖維蛋白原、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)及補液維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療?；颊叽稳丈裰厩?，精神可，情緒低落，四肢肌力(5 - )級，能自行行走。自訴因家庭矛盾自服安定片50 片，立即給予補液及促進藥物排泄等治療，于第3 日病情好轉(zhuǎn)出院。

討論:安定屬苯二氮 類藥物，在血中96.8% ～98.6%與血漿蛋白結(jié)合，半衰期1 ～2 d，老年人可延長至3 ～4 d。隨年齡增長，老年患者的代謝酶系統(tǒng)活性降低，脂肪占整個體重的比例增加，導致脂溶性藥物包括苯二氮 類的分布量增加。在腦皮質(zhì)、海馬、杏仁核發(fā)現(xiàn)有相當高密度的苯二氮 類中樞性受體，會產(chǎn)生多種藥理效應，如抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、松弛肌肉。大劑量安定致意識不清，可能是嚴重影響或抑制上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的結(jié)果。該患者誤診誤治的原因主要有以下幾個方面:詢問病史不仔細，患者對一些隱私或既往病史、用藥情況或在外的診療情況等作了隱瞞，很容易造成醫(yī)師的錯誤判斷，有時患者和家屬提供的不符合實際的癥狀，甚至偽證、詐病都可能對醫(yī)師起到誤導作用，造成誤診誤治，故應仔細詢問病史、服藥或發(fā)病的現(xiàn)場情況，如藥瓶、藥袋、門診病歷、購藥單據(jù)等方面;缺乏臨床經(jīng)驗，對于出現(xiàn)意識障礙的患者，應多與其他疾病相鑒別;體格檢查不細致，認真的體格檢查可能發(fā)現(xiàn)有意義的陽性體征，對診斷會有一定幫助。通過本例誤診，提示臨床工作者一定要注意病史對于疾病診斷的重要性，重視病史詢問，重視鑒別診斷。