侍海存 高金才 李東海 周桂龍 魏友蘭

1)江蘇鹽城市第三人民醫(yī)院 鹽城 224005 2)江蘇射陽縣人民醫(yī)院 射陽 224301 3)江蘇響水縣人民醫(yī)院 響水 224601

破裂性前交通動脈瘤急性期血管內(nèi)治療和手術(shù)夾閉對照研究

侍海存1)高金才2)李東海3)周桂龍1)魏友蘭1)

1)江蘇鹽城市第三人民醫(yī)院 鹽城 224005 2)江蘇射陽縣人民醫(yī)院 射陽 224301 3)江蘇響水縣人民醫(yī)院 響水 224601

目的 比較破裂性前交通動脈瘤急性期微彈簧圈栓塞和手術(shù)夾閉的療效。方法 回顧性分析122例前交通動脈瘤患者的臨床資料，按治療方法分為血管內(nèi)治療組和手術(shù)夾閉組；比較2組1個月內(nèi)病死率和3個月生活能力評分。結(jié)果 血管內(nèi)治療組79例，死亡3例，手術(shù)夾閉組43例，死亡5例，血管內(nèi)治療組與手術(shù)夾閉組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.786，P>0.05)。存活患者發(fā)病后3個月Barthel指數(shù)作生活量表(ADL)評分，血管內(nèi)治療組ADL I級68例，手術(shù)夾閉組29例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.934，P<0.05)。結(jié)論 破裂性前交通動脈瘤急性期微彈簧圈栓塞治療可提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

前交通動脈瘤；血管內(nèi)栓塞；手術(shù)夾閉

前交通動脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)囊性動脈瘤的31%～37%[1]，因前交通復(fù)合體復(fù)雜的解剖學(xué)和血液動力學(xué)特點，使前交通動脈瘤成為前循環(huán)動脈瘤中最難處理的動脈瘤[2]，并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和病死率較高。因此，及時治療破裂出血的前交通動脈瘤，可減少再出血的發(fā)生率。我院2007-01—2012-12對122例前交通動脈瘤患者采用急診微彈簧圈動脈瘤栓塞或急性手術(shù)夾閉治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-01—2012-12我院收治前交通動脈瘤患者257例，經(jīng)有資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師和手術(shù)夾閉醫(yī)師共同會診，確定既可行手術(shù)夾閉又適合血管內(nèi)治療的患者，患者知情同意。急性期病因治療122例，所有患者均以突發(fā)性頭痛起病，伴或不伴惡心、嘔吐，48例有一過性意識障礙。經(jīng)頭部 CT 檢查或腰穿腦脊液檢查證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并額葉血腫18 例，破入腦室25 例。于 72 h 內(nèi)經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)確診，合并一側(cè)大腦中動脈M1分叉處動脈瘤4例。動脈瘤最大徑3～11 mm，平均5.7 mm。其中血管內(nèi)治療組男20例，女59例；年齡35～72歲，平均48.5歲；Hunt-Hess 分級Ⅰ級 15例，Ⅱ級44例，Ⅲ級20例；手術(shù)夾閉組男13例，女30例；年齡32～74歲，平均47.8歲；Hunt-Hess 分級Ⅰ級 10例，Ⅱ級22例，Ⅲ級11例。2組年齡、Hunt-Hess 分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 術(shù)前依據(jù) DSA 結(jié)果對動脈瘤部位、朝向、大小、瘤頸等充分了解，制定個性化方案，并制定術(shù)中動脈瘤破裂可能及意外的處理措施。分為急診微彈簧圈動脈瘤栓塞治療、急性手術(shù)夾閉治療兩種方法。手術(shù)夾閉組43例，采用翼點入路開顱夾閉動脈瘤，均在發(fā)病后 72 h 內(nèi)行手術(shù)治療。血管內(nèi)治療組79例，其中合并大腦中動脈瘤 4 例，均在發(fā)病后 72 h 內(nèi)介入栓塞治療。術(shù)后采用腰大池持續(xù)引流4～7 d，使腦脊液呈淡紅色。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SSPS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

血管內(nèi)治療組79例，死亡3例(3.8%)，其中2例術(shù)中再出血死亡，1例因多臟器功能衰竭死亡；手術(shù)夾閉組43例，死亡5例(11.6%)，其中1例術(shù)中再出血死亡，3例術(shù)中出血術(shù)后腦損傷嚴(yán)重多臟器衰竭死亡，1例因多臟器衰竭死亡；血管內(nèi)治療組與手術(shù)夾閉組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.786，P>0.05)。存活患者發(fā)病后3個月生活活動能力量表(ADL)評分，Ⅰ級：61～100分，能獨立完成日常生活，生活基本自理；Ⅱ級：41～60分，有中度功能障礙，生活需要幫助；Ⅲ級：40分以下，有重度功能障礙或完全殘疾，多數(shù)日常生活活動不能完成，依賴明顯或生活完全依賴。血管內(nèi)治療組ADLⅠ級68例(86.1%)，急性夾閉組29例(67.4%)；3個月后血管內(nèi)治療組Ⅰ級生活指數(shù)患者明顯多于手術(shù)夾閉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.934，P<0.05)。

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是人類致死、致殘的常見腦血管病，約12%的患者到達(dá)醫(yī)院前死亡，20%死于入院后，存活者一半遺留永久性殘疾，主要是認(rèn)知功能障礙[3]。前交通動脈瘤(aneurysm of the anterior communicating artery, AACA)位置居中深在，位于Willis動脈環(huán)前部，與第三腦室、丘腦下部、視交叉、Heubner回返動脈相鄰，破裂出血后，危害較大[2]。目前對于前交通動脈瘤的治療，還是以外科手術(shù)夾閉及介入栓塞治療為主[4]。而動脈瘤的夾閉及栓塞治療在術(shù)后的復(fù)發(fā)及再出血風(fēng)險方面，二者無顯著差異[5-7]。由于二者操作方法及對患者的損傷有本質(zhì)區(qū)別，兩種術(shù)式的差異導(dǎo)致兩者對前交通復(fù)合體及周圍腦組織的損傷不同，出現(xiàn)的并發(fā)癥也不同，故術(shù)后患者的臨床轉(zhuǎn)歸不同[7-8]。

本文結(jié)果表明，開顱動脈瘤夾閉組病死率高于采用介入栓塞治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3個月后手術(shù)夾閉組生活活動能力評分I級低于血管內(nèi)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。翼點入路經(jīng)側(cè)裂行動脈瘤夾閉，可很好暴露和進(jìn)行操作，手術(shù)路徑短，對腦組織的牽拉較輕，在顯微技術(shù)條件下，可清楚顯露瘤頸并安全夾閉，減少術(shù)中破裂出血。術(shù)中動脈瘤破裂出血是常見現(xiàn)象，最好的腦血管外科專家，也不能完全避免動脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生。術(shù)中根據(jù)需要用臨時阻斷夾暫時阻斷載瘤動脈；若瘤體指向上或向后，則需切除部分直回組織來暴露動脈瘤全貌，復(fù)雜指向的動脈瘤可用雙極電凝弱電流縮窄瘤頸，有助于識別瘤頸和便于夾閉，必要時需要多個動脈瘤夾方能完全夾閉瘤頸。這些分離瘤體及瘤頸就不可避免的會對周圍腦組織進(jìn)行牽拉，同時還會使前交通復(fù)合體中的部分穿支血管痙攣甚至造成不可逆損害，從而影響到腦組織的血供造成缺血性損傷導(dǎo)致生活能力下降。而介入栓塞治療的整個治療過程均在血管內(nèi)完成，不涉及到手術(shù)操作對周圍腦組織的損傷，故其對周圍正常腦組織的功能影響也較小[9-10]。但與前循環(huán)其他常見部位動脈瘤血管內(nèi)治療相比，到達(dá)動脈瘤的路程長，血管彎曲多，微導(dǎo)管頭到達(dá)動脈瘤難度大，微導(dǎo)管頭部穩(wěn)定性差，易跳躍進(jìn)入動脈瘤腔刺破動脈瘤，引起再次大量出血。操作過程中及時釋放張力可避免該事件的發(fā)生。微導(dǎo)管刺激導(dǎo)致部分血管及穿支血管痙攣影響腦組織血供，以及栓塞物的致血栓功能導(dǎo)致的微小血栓脫落影響到正常穿支供血是血管內(nèi)治療引起腦組織缺血性損害的主要原因。程安林等[11]對前交通動脈瘤患者開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療過程中常見并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中動脈瘤破裂、電解質(zhì)及內(nèi)分泌紊亂、肢體功能障礙發(fā)生率開顱手術(shù)組高于血管內(nèi)治療組；術(shù)后顱內(nèi)血腫、肺部感染、腦缺血或梗死、器質(zhì)性精神障礙綜合征(POS)發(fā)生率開顱手術(shù)組高于血管內(nèi)治療組；術(shù)后嚴(yán)重腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率開顱手術(shù)組低于血管內(nèi)治療組。這一結(jié)果間接說明開顱手術(shù)組生存患者生存質(zhì)量低于血管內(nèi)治療組。

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(收稿2014-04-02)

鹽城市科技局2008年基金資助(編號：YK2008152)

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1673-5110(2014)23-0127-02