李文娟 滕軍放

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科 鄭州 450052

神經(jīng)電生理監(jiān)測技術是目前惟一能夠直接客觀測量腦功能變化的工具［1］，主要包括腦電圖（electroencephalogram，EEG）和誘發(fā)電位（evoked potentials，EP），近年來，隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測技術的不斷進步，其在神經(jīng)重癥病房（neurological intensive care unit，NICU）中的應用越來越廣泛，地位也越來越重要，正確掌握神經(jīng)電生理監(jiān)測的關鍵技術，對于準確判斷NICU 病人的腦功能損害程度，進行早期干預及改善預后有重要指導意義。本文主要介紹EEG 和EP 在NICU中的應用，為臨床工作提供參考。

1 EEG 監(jiān)測

1．1 EEG 監(jiān)測的原理及特點 EEG 是從顱外頭皮或顱內記錄到的局部神經(jīng)元電活動的總和，對腦的病理生理變化異常敏感，能夠捕捉到腦細胞內或腦細胞間微小的代謝變化，從而對不同程度的腦功能障礙做出判斷。EEG 對腦血流變化異常敏感，在腦血流量降低到25～30mL／（100g· min）時波幅和頻率即發(fā)生改變［2］，先于腦細胞能量代謝停止及死亡出現(xiàn)異常，已用于確定治療時間窗和指導顱內動脈血管手術［3］。EEG 按國際10-20系統(tǒng)安放電極位置，與大腦的局部解剖有直接對應關系，可作為臨床定位診斷的依據(jù)。同時，床旁EEG 監(jiān)測操作性強、能夠進行重復監(jiān)測或長程監(jiān)測，不因患者病情輕重、環(huán)境干擾等受限，更適用于NICU 患者。

1．2 EEG 的分級標準與預后 EEG 分級標準應用較多的有Lvaizzari、Snyke，及Young標準［4-6］。1987年Lvaizzari通過對既往研究進行系統(tǒng)綜述提出了EEG 分級標準，指出分級標準越高，腦功能損傷越重；1988年Snyke首次將反應性作為EEG 分級標準的主要內容，提出第一次EEG 分級為I級的預后良好，第一次分級為IV、V 級的患者皆死亡，且Stone［7］等發(fā)現(xiàn)EEG 的反應性在外傷后昏迷的病人中更有預測價值；1994年Young提出EEG 的特定模式［8］，如抑制、爆發(fā)-抑制、普遍的癲癇樣活動、α昏迷或θ昏迷等，并指出與昏迷患者預后相關的并不是EEG 特殊模式，而是其后的動態(tài)變化：如果向α活動、δ活動或θ活動發(fā)展并且具有反應性，則預后較好，如向爆發(fā)-抑制或普遍癲癇樣活動發(fā)展，則預后較差，如轉化為電靜息，則沒有生存的可能，1997 年Young［6］再次提出分級標準，同時建立了分級指導原則，目前在臨床上被廣泛應用。2005年，王曉梅等［9］研究發(fā)現(xiàn)Synek分級標準在評價腦血管疾病的腦功能損傷程度及預后方面更有優(yōu)勢，而Young分級標準則能更好地反映缺氧性腦病的腦功能損傷程度及預后。

1．3 EEG 在NICU 的應用

1．3．1 非痙攣性癲癇發(fā)作和非痙攣性癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：在NICU 中，非痙攣性癲癇發(fā)作（nonconvulsive seizure，NCS）和非痙攣性癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）常繼發(fā)于急性腦損傷，因只有腦電發(fā)作而無肢體異常活動，臨床診斷率低，研究表明［10］，NCS和NCSE引起的腦損害與原發(fā)性腦損傷產(chǎn)生協(xié)同作用而非簡單的疊加效應，使患者預后進一步惡化，一項關于癲癇死亡原因的調查表明［11］，因原發(fā)性疾病死亡占58%，因NCS 或NCSE直接導致死亡占33%，因此，早期發(fā)現(xiàn)、及時干預對腦功能的恢復有重要意義。持續(xù)腦電圖（continuous electroencephalogram，CEEG）監(jiān)測是診斷NCS 及NCSE 的唯一有效手段［12-13］，Jordan等［14］應 用CEEG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在124例NICU病人中，34%有NCS，76%有NCSE，Young等［15］發(fā)現(xiàn)急性腦損傷的病人約50%伴有NCS和NCSE，在缺乏CEEG 監(jiān)測時，NCS和NCSE的診斷則可能被延遲或誤診，研究指出，臨床上伴癲癇發(fā)作的NCSE診斷平均延誤24h，臨床不伴癲癇發(fā)作的NCSE 診斷要延誤72h，當NCSE 持續(xù)超過3h時，病死率高達50%。

CEEG 監(jiān)測不僅能夠用于早期診斷NCS和NCSE，指導臨床用藥，避免治療過度或治療不足，還能夠鑒別非癇性的不自主運動與癲癇發(fā)作，避免混淆，延誤治療。

1．3．2 顱內壓增高：EEG 與顱內壓增高之間的量化關系并不十分明確，研究表明［16］，當顱內壓增高超過28mmHg（380 mmH2O）時，EEG 表現(xiàn)為爆發(fā)-抑制，提示大腦嚴重缺氧，可能與顱內壓增高時腦血流量的變化有關。此外，EEG 是監(jiān)測巴比妥酸鹽類藥物降顱壓的可靠指標，能夠準確監(jiān)測藥物降顱壓時的效果，根據(jù)EEG 監(jiān)測結果判斷個體敏感性，進而選擇合適的用藥劑量，Wilberger等［17］研究發(fā)現(xiàn)，當EEG 出現(xiàn)爆發(fā)-抑制模式時大腦氧利用率最低，提示藥物劑量適宜，此時若再增加藥物劑量，極易出現(xiàn)藥物中毒，導致電靜息。

1．3．3 昏迷：昏迷是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或大腦皮質神經(jīng)元廣泛受損引起意識喪失，對外界刺激無法做出行為反應的一種意識障礙，CEEG 監(jiān)測能夠對昏迷患者進行初步定位定性，提示腦功能損傷程度，并根據(jù)圖形的動態(tài)變化和對外界刺激的反應性判斷患者預后。

昏迷患者的EEG 表現(xiàn)有多種：電靜息、爆發(fā)-抑制圖形、慢波型昏迷、三相波、α昏迷、β昏迷等，昏迷的病因不同，程度不同，EEG 的表現(xiàn)亦不同。慢波性昏迷是最常見的類型之一［18］，彌漫性慢波一側占優(yōu)勢常見于有局限性腦部病變患者，如腦損傷、腦血管病等，廣泛性慢波多見于缺氧性腦病、腦炎、重型顱腦損傷等彌漫性腦損傷，慢波明顯的一側與神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及顱內病變的部位一致，在慢波性昏迷中，頻率越慢、數(shù)量越多、分布越廣泛，提示昏迷的程度越深。EEG 波形中的α波異常表現(xiàn)以中央?yún)^(qū)明顯或各腦區(qū)相等時，昏迷常見于腦干病變、缺氧性腦病、腦外傷、藥物中毒等疾病，通常對刺激反應性差，預后不良。β昏迷、紡錘昏迷較少見，病變多位于低位腦干，皮層損傷相對較輕。三相波主要見于肝性腦病、腎性腦病等代謝性腦病。

2 誘發(fā)電位

誘發(fā)電位是神經(jīng)系統(tǒng)在感受體內外各種特異性刺激時所產(chǎn)生的生物電活動。當刺激類型及強度不變時，誘發(fā)電位的波形穩(wěn)定，刺激與反應波之間有鎖時關系，即誘發(fā)電位在刺激之后的固定時間出現(xiàn)，具有很好的重復性。臨床常見的誘發(fā)電位包括視覺誘發(fā)電 位（visual evoked potentials，VEP）、運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）及體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP），其中，VEP需要患者充分配合，MEP主要用于評價運動傳導通路的完整性，兩者在NICU 應用意義不如BAEP 及SEP，本文主要介紹后兩種。

2．1 BAEP 指聽覺感受器在接受一定強度的聲音刺激時，聽覺傳導通路發(fā)生的一系列活動。在短聲刺激的最初10ms內，可從頭皮上記錄到七個連續(xù)正波，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波為主波，正常情況下均可引出。判斷BAEP是否正常，主要根據(jù)：（1）Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波；（2）各波潛伏期（peak latency，PL）、峰間潛伏期（inter peak latency，IPL）；（3）Ⅲ～Ⅴ／Ⅰ～Ⅲ波IPL；（4）Ⅴ／Ⅰ波幅比；（5）各波PL、IPL的兩耳差值。

目前BAEP 的分級應用較多的有Hall標準、Cant標準及Krieger標準［19-21］，3種標準的分級均與預后有顯著相關性（P＜0．0001），級別越高，預后越差。宿英英等［22］對3個分級標準比較得出：Hall標準的死亡預測準確率最高（90．9%），Cant標準生存預測準確率最高（100%），Hall標準綜合預測準確率最高（80．9%）；而Krieger標準除死亡預測準確率（86．4%）高于Cant標準外，另兩項預測準確率均為最低，認為Hall分級標準能更好地反映重癥腦損害患者的病情，提高預測準確率，為臨床應用提供參考。

BAEP不受意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜藥物的影響，能夠反映病變部位，對判斷病情及預后有重要意義，在NICU 應用廣泛。腦血管病患者的BAEP 可出現(xiàn)異常，尤其是梗死累及腦橋、中腦外側結構時，異常率高達92%，且當腦橋上部或中腦梗死時，Ⅳ、Ⅴ波異常，腦橋下部梗死時，Ⅰ～Ⅲ波異常，機制與梗死直接或間接損害聽覺通路有關［23］。國內一項243例腦血管病患者BAEP研究發(fā)現(xiàn)，總異常率達85．6%，按照神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損程度將患者分為輕型、中型和重型，異常率分別為79．2%、83．7%、100%，BAEP異常率隨病情加重增高［24］；在顱內壓增高的患者中，BAEP 表現(xiàn)為Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ波的順序改變，各波潛伏期延長、波幅降低甚至消失，當顱內壓進一步增高至腦疝時，BAEP的一側部分波形即出現(xiàn)分化不良，PL延長，此時若未及時治療，Ⅰ～Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ波IPL明顯延長及部分波波幅降低、缺失，最嚴重者是Ⅴ波消失［25］；2002年Wilson等［26］在預測急性閉合性腦外傷昏迷患者的預后研究顯示，BAEP預測死亡或植物狀態(tài)的準確率為83%，預測生存并意識清楚的準確率為87%，結合臨床觀察資料（心率、血壓、GCS運動評分等）分別將預測準確率提高100%、97%。

2．2 SEP SEP按照檢出成分的峰潛伏期長短，分為短潛伏期體感誘發(fā)電位（short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）、中潛伏期體感誘發(fā)電位（medium-latency somatosensory evoked potential，MLSEP）和長潛伏期體感誘發(fā)電位（long-latency somatosensory evoked potential，LLSEP）三種，其中后兩種起源于大腦皮質，受意識狀態(tài)的影響較大，而SLSEP為皮層下起源，幾乎不受睡眠和麻醉藥物的影響，臨床應用最為廣泛。SLSEP的主要觀察指標：（1）中樞傳導時間：即N13～N20峰間潛伏期，延長為異常；（2）N20波：主波缺失或波形分化不良為異常。

SLSEP能夠準確、客觀評價重癥腦損傷患者的病情和預后，常被應用于重癥腦損害患者的早期預后評估。Facoo E等［27］研究發(fā)現(xiàn)，當N20-P25復合波一側消失者，部分患者存在恢復的可能性，雙側消失者則提示預后不良，死亡或呈持續(xù)植物狀態(tài)；N13-N20的波間潛伏期正常者預后較好，持續(xù)延長者提示預后不良；Greenberg等［28-29］研究認為如對這些指標進行動態(tài)觀察臨床意義更大，一側消失的N20重新出現(xiàn)或N13～N20的IPL逐漸恢復正常者，預后良好；Chiappa［30］通過對14項（共629例）研究進行總結得出，當雙側N19～P22消失時，83%患者死亡，11%呈持續(xù)植物狀態(tài)，6%遺留殘疾。

3 多模式電生理監(jiān)測

EEG 及EP是目前NICU 中常用的電生理監(jiān)測方法，能夠對多種疾病進行診斷及判斷預后，在臨床應用廣泛，但由于技術的限制，應用各自具有局限性：EEG 易受麻醉藥物和鎮(zhèn)靜藥物的影響，且主要反映皮層神經(jīng)元的功能狀態(tài)，對腦干的功能無法恰當表現(xiàn)，在腦干病變的患者中應用受限，黃品華等［31］于2005年的研究指出，EEG 對于由腦干病變導致的昏迷患者的陽性率僅為66．7%；EP反映的是特定傳導通路的功能，當病變局限未影響相關傳導通路時，EP可完全正常，在腦干病變中應用較廣，在NICU 中，將EEG 及EP聯(lián)合起來，進行多模式電生理監(jiān)測，可同時反映大腦皮質功能和多條神經(jīng)傳導通路的完整性，更準確、全面的評價重癥腦損傷患者的腦功能。

目前，多模式電生理監(jiān)測在臨床中已得到應用，且越來越受重視，尤其是在昏迷患者和腦死亡的診斷上，2013年宿英英等［32］發(fā)表了腦死亡判定標準與技術規(guī)范，指出3 項確認試驗（SLSEP，EEG，TCD）至少具備2 項，其中SLSEP 顯示雙側N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失，EEG 顯示電靜息。

綜上所述，EEG 和EP對監(jiān)測腦損傷患者腦功能狀態(tài)有重要意義，多模式電生理監(jiān)測更加全面、準確，結合NICU 患者病情重、變化快、常合并多種并發(fā)癥的特點，應廣泛推廣。

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