孫海青 陳和軍 李健

人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折臨床經(jīng)驗(yàn)探討

孫海青 陳和軍 李健

目的 探討人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端粉碎性骨折的治療效果。方法 對(duì)20例復(fù)雜肱骨近端3部分骨折、4部分骨折進(jìn)行人工肱骨頭置換術(shù), 術(shù)后按照美國(guó)肩關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASES)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)主動(dòng)活動(dòng)范圍和日?；顒?dòng)功能。結(jié)果 20例術(shù)后均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間6~48個(gè)月, 平均30.1個(gè)月, 患肩ASES 功能評(píng)價(jià)評(píng)分平均85.6分, VAS疼痛評(píng)價(jià)評(píng)分平均2.7分, 前曲上舉130.1°(90~150°), 外旋35.0°(30~40°), 內(nèi)旋T10水平。隨訪過(guò)程中, 20例患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,可進(jìn)行日?；顒?dòng), 無(wú)假體松動(dòng)及脫位情況發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于復(fù)雜肱骨近端骨折通過(guò)人工肱骨頭置換治療, 臨床是可行的, 療效明顯。但治療前應(yīng)綜合評(píng)估患者情況, 注意治療適應(yīng)證與禁忌證, 根據(jù)患者情況,選擇合適的重建方案, 術(shù)中精細(xì)操作, 術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉, 以保證患者的功能恢復(fù)。

肱骨骨折；近端；人工肱骨頭置換

肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%, 是常見(jiàn)上肢骨折之一［1］。絕大多數(shù)嚴(yán)重移位性肱骨近端骨折發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人, 尤以婦女多見(jiàn)。本文研究中選取本院2008年3月~2012年4月收治的20例肱骨骨折患者進(jìn)行人工肱骨頭置換術(shù), 臨床療效顯著, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文研究中20例患者系本院2008年3月~2012年4月收治, 均為肱骨骨折患者。其中男7例, 女13例, 年齡62~82歲, 平均年齡72.5歲。骨折部位：左側(cè)骨折11例, 右側(cè)骨折9例。骨折原因：9例跌落傷, 10例交通事故傷害, 1例砸傷。Neer分型：13例4部分骨折, 5例伴有脫位；7例3部分骨折, 3例伴有脫位。20例均為新鮮骨折,傷后到就診時(shí)間1~3 d。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 本組20例患者采用全身麻醉或臂叢麻醉,沙灘椅位, 采用德國(guó)Link人工半肩關(guān)節(jié)假體, 取胸大肌三角肌肌間隙入路, 注意保護(hù)肱二頭肌長(zhǎng)腱, 清除骨折區(qū)血腫塊,仔細(xì)辨認(rèn)和確定肱骨大小結(jié)節(jié)及肱骨頭及相連肩袖保護(hù), 去除肱骨頭, 并測(cè)量其長(zhǎng)短, 作為假體大小的參考, 分離大小結(jié)節(jié)骨折塊, 至肩關(guān)節(jié), 以30~35°的后傾角將假肢對(duì)接髓腔,通過(guò)骨水泥進(jìn)行固定操作。采用5-0普通縫合線進(jìn)行縫合操作［2］, 檢查假體的松緊度及穩(wěn)定性。視傷口出血情況放置負(fù)壓引流。

1.2.2手術(shù)后處理 術(shù)后將患肢用支具或者高分子夾板屈肘90°位固定在胸前外側(cè), 肩關(guān)節(jié)維持外展中立位。術(shù)前術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素48 h, 如有引流2 d拔出, 必要時(shí)抗凝治療。術(shù)后的康復(fù)分為3個(gè)階段［3］：第1階段為被動(dòng)的輔助練習(xí)；第2階段為早期的主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)、抗阻肌力練習(xí)以及牽拉練習(xí)；第3階段為在保證患側(cè)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的前提下進(jìn)一步加強(qiáng)練習(xí)。本組在術(shù)后第3周行鐘擺式鍛煉, 第6周行主動(dòng)性鍛煉, 效果也較滿意。

1.3評(píng)分根據(jù) 患者隨訪時(shí)均采用美國(guó)肩肘外科(ASES)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。骨折愈合情況通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

20例術(shù)后均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間6~48個(gè)月, 平均30.1個(gè)月, 患肩ASES 功能評(píng)價(jià)評(píng)分平均85.6分, VAS疼痛評(píng)價(jià)評(píng)分平均2.7分, 前曲上舉130.1°(90~150°)外旋35.0°(30~40°),內(nèi)旋T10水平。隨訪過(guò)程中, 20例患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,可進(jìn)行日?；顒?dòng), 無(wú)假體松動(dòng)及脫位情況發(fā)生。

3 討論

3.1術(shù)前計(jì)劃 術(shù)前常要進(jìn)行健側(cè)患側(cè)肱骨全長(zhǎng)X線檢查,對(duì)患者所處情況進(jìn)行判斷, 確定患者損傷長(zhǎng)度及手術(shù)操作角度, 通過(guò)CT及三維重建判斷重建患者大小結(jié)節(jié)所需操作。情況復(fù)雜者, 最好手術(shù)時(shí)同時(shí)準(zhǔn)備內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換的器械, 視手術(shù)中情況確定手術(shù)方法。

3.2假體操作技巧 術(shù)中操作時(shí), 肱骨頭的高度和后傾角的恢復(fù)是十分重要的, 手動(dòng)擴(kuò)髓直至髓腔挫碰到內(nèi)側(cè)肱骨皮質(zhì),確保假體的位置合適的要點(diǎn)之一是后傾角控制在30~40°, 可借助以下方法, 術(shù)中用手觸摸患側(cè)肘內(nèi)外測(cè)上髁, 兩者連線應(yīng)與假體水平軸成30~40°；確保假體的高度位置合適, 這對(duì)恢復(fù)肩袖的張力和肩關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)至關(guān)重要。

3.3肩袖止點(diǎn)重建 術(shù)中操作前必須對(duì)患者的解剖位置進(jìn)行復(fù)位, 關(guān)節(jié)重建中大、小結(jié)節(jié)的恢復(fù)是保證術(shù)后功能的重點(diǎn)。本組在術(shù)中測(cè)試肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好后, 將肱骨大小結(jié)節(jié)連同肌瓣縫合于假體結(jié)節(jié)孔處, 再完整縫合假體周圍軟組織, 術(shù)后效果也較滿意。

綜上所述, 對(duì)于復(fù)雜肱骨近端骨折通過(guò)人工肱骨頭置換治療, 臨床是可行的, 療效明顯, 但治療前應(yīng)綜合評(píng)估患者情況, 注意治療適應(yīng)證與禁忌證, 根據(jù)患者情況, 選擇合適的重建方案, 術(shù)中精細(xì)操作, 術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉, 以保證患者的功能恢復(fù)。

［1］ 湯劍斌, 樊天佑.肱骨近端粉碎骨折鎖定鋼板與人工肱骨頭置換術(shù)的對(duì)比研究.實(shí)用骨科雜志, 2012, 18(1): 8-10.

［2］ 劉軍, 魯厚根, 廖全明, 等.肱骨近端鎖定鋼板固定與人工肱骨頭置換術(shù)治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的比較.廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33(6): 842-844.

［3］ 何幫劍, 金紅婷, 呂一, 等.切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定和人工肱骨頭置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折的對(duì)比研究.中醫(yī)正骨, 2013(1): 26-29.

2014-05-05］

國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：81060106)

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