王海軍

一起接種百白破混合試劑超量使用事故的調(diào)查報(bào)告

王海軍

2009 年 10 月 25 日 , 本區(qū)某煤礦醫(yī)院向師疾控中心報(bào)告 ,該單位在預(yù)防接種門診進(jìn)行預(yù)防接種時(shí) , 出現(xiàn)接種劑量差錯(cuò)事件 , 誤將 1 支吸附百白破混合制劑給 1 名近 6 個(gè)月齡的兒童超量接種；將1支吸附百白破混合制劑和1支麻疹疫苗給另 1 名 1 歲半的兒童超量接種 , 師疾控中心立即告知其處理方法 , 安排調(diào)查處理意見 , 并要求其寫出書面報(bào)告 , 密切觀察兒童情況 , 及時(shí)處理 , 事件得到平息。

1 事情經(jīng)過

10 月 25 日為該煤礦醫(yī)院接種門診接種日 , 24 日下午對(duì)接種門診進(jìn)行了消毒 , 25 日上午由防疫醫(yī)師進(jìn)行登記 , 護(hù)士接種 , 兩人均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn) , 取得預(yù)防接種工作上崗證。10:00 對(duì)該 2 名兒童進(jìn)行了登記接種 , 2 名兒童 1 個(gè)月內(nèi)均未接種過其它疫苗和注射過其它藥物。(劉某 ：男 , 2009 年 5月 5 日出生 , 無過敏史和嚴(yán)重疾病史 , 無接種禁忌證 , 卡介苗、糖丸、百白破、乙肝疫苗均已按程序接種 , 接種后均未發(fā)生過異常反應(yīng)。王某：男 , 2008 年 4 月 7 日出生 , 已完成卡介苗、糖丸、百白破、乙肝疫苗的基礎(chǔ)免疫 , 亦未發(fā)生過異常接種反應(yīng)。)按照免疫程序 , 劉某應(yīng)接種一劑百白破疫苗 0.5 ml, 王某應(yīng)復(fù)種一劑百白破疫苗 0.5 ml和麻疹疫苗 0.5 ml, 護(hù)士從冰箱取出兩支百白破疫苗 (2 ml/支 , 4 人量 ), 一支凍干麻疹疫苗 (按規(guī)定用 1 ml注射用水稀釋 , 2 人量 ), 分別在右側(cè)臀部給劉某注射 1 支百白破疫苗 2 ml, 給王某在左側(cè)臀部注射一支百白破疫苗 2 ml、上臂注射 1 支麻疹疫苗 1 ml, 接種后防疫醫(yī)師發(fā)現(xiàn)桌上 3 只空安瓿 , 由于接種時(shí)是接種同類疫苗的兩人同時(shí)進(jìn)入 , 兩人接種前還沒有對(duì)其他人接種 , 故確認(rèn)兩人為超量接種。

2 處理經(jīng)過

2. 1 接種后反應(yīng) 接種后受種兒童經(jīng)觀察 2 h 無異常后回家。10 月 28 日下午師疾控中心人員到兒童家調(diào)查 , 劉某母親自述孩子當(dāng)晚發(fā)熱哭鬧不安 , 用體溫計(jì)自測(cè)體溫 37.8℃ ,經(jīng)查 ：右側(cè)臀部注射針眼部位隱有 3 cm×3 cm 左右硬結(jié)。王某母親也自述孩子當(dāng)晚發(fā)熱哭鬧不安 (未用體溫計(jì)檢測(cè) ),經(jīng)查 ：左側(cè)臀部注射針眼部位有明顯硬結(jié) , 約 4.5 cm×5 cm左右 , 接種上臂無反應(yīng)。第 2 天經(jīng)檢查體溫均恢復(fù)正常。

2. 2 治療處理措施 對(duì) 2 名兒童全身和局部反應(yīng)情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè) , 對(duì)癥處理 , 對(duì)注射部位進(jìn)行局部處理 , 用云南白藥和食醋調(diào)成糊狀 , 用無菌棉簽敷于硬結(jié)上 , 無菌紗布進(jìn)行覆蓋 ,膠布固定 , 每 6~8 小時(shí)在紗布上滴食醋一滴 , 保持濕潤(rùn) , 每24小時(shí)更換 1次。查驗(yàn)核對(duì)接種證、以進(jìn)行接種率調(diào)查工作為由 , 對(duì)當(dāng)日接種的所有兒童進(jìn)行檢查。對(duì)接種剩余疫苗器材留樣。定期進(jìn)行隨訪 , 觀察記錄反應(yīng)情況 , 及時(shí)向師疾控中心報(bào)告 , 及時(shí)處理。認(rèn)真學(xué)習(xí)免疫規(guī)劃程序、預(yù)防接種工作規(guī)范和相關(guān)法規(guī)制度 , 認(rèn)真學(xué)習(xí)預(yù)防接種反應(yīng)的處理辦法。

3 討論

預(yù)防接種門診必須按照要求設(shè)置專門的工作室 , 并應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) , 這是保證現(xiàn)場(chǎng)接種安全有序的物質(zhì)條件。臨床醫(yī)療房屋禁止同預(yù)防接種混合使用 , 是防止錯(cuò)種、誤種的有力保障。

參加預(yù)防接種工作人員應(yīng)該通過預(yù)防接種知識(shí)培訓(xùn) , 并經(jīng)考核合格發(fā)給上崗資格證后方能上崗 , 要有較強(qiáng)的責(zé)任心 ,工作認(rèn)真細(xì)致。在每次接種前 , 接種工作人員要核實(shí)受種對(duì)象。檢查兒童的預(yù)防接種證 , 核對(duì)接種疫苗品種 , 檢查疫苗外觀質(zhì)量 , 凡過期、變色、污染、發(fā)霉、有不能搖散凝塊或異物、無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清和安瓿有裂紋的疫苗一律不得使用。預(yù)防接種人員要明確各自的職責(zé) , 熟悉操作規(guī)范。

2014-06-20］

831213 新疆兵團(tuán)第六師 106 團(tuán)疾控中心