沈麗芳 韓桂花 陳英

●護(hù)理園地

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮治療子宮瘢痕妊娠的護(hù)理

沈麗芳 韓桂花 陳英

子宮瘢痕妊娠是較罕見的異位妊娠，胚囊種植于子宮下段瘢痕部位，此處肌層薄，周圍血供豐富，妊娠結(jié)局兇險(xiǎn)，流產(chǎn)時(shí)常出現(xiàn)難以控制的大出血。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率逐漸增加，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，占所有異位妊娠的6.1%[1]。傳統(tǒng)保守治療方法如甲氨喋呤（MTX）治療存在療效不確切、住院時(shí)間長、大出血等缺點(diǎn)，對(duì)無法控制的大出血和保守治療無效者，常需切除子宮；而選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮治療具有損傷小、療效高、止血快、保留生育能力等特點(diǎn)[2]，為子宮瘢痕妊娠治療提供了新方法，易被患者接受。我院婦科于2010-05—2012-10對(duì)12例子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮治療，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例患者，年齡25～38歲，平均32.5歲；均有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史，術(shù)式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。妊娠距剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間0.5～6年，平均3.83年。停經(jīng)時(shí)間44～92d，平均55.2d。血β-HCG 11 240.20～60 161.14U/L，平均30 231.21U/L。B超檢查顯示子宮增大，剖宮產(chǎn)瘢痕處見胚囊，胚囊距子宮漿膜層1.1～3.6mm。停經(jīng)后少量陰道流血7例，無陰道流血2例，3例外院誤診為先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)行刮宮術(shù)時(shí)發(fā)生大出血，出血量500～2 000ml。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 采用局麻下改良Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，5FCobra導(dǎo)管分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)行動(dòng)脈造影，了解子宮瘢痕妊娠情況和子宮動(dòng)脈分支有無出血，進(jìn)一步選擇性插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈較迂曲或細(xì)小者應(yīng)用同軸微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行選擇，采用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支并復(fù)查造影證實(shí)其完全堵塞，術(shù)畢拔管，局部加壓包扎。

1.2.2 刮宮術(shù) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后第3～7天在B超介導(dǎo)下行負(fù)壓吸引刮宮術(shù)，刮宮后監(jiān)測血β-HCG動(dòng)態(tài)下降情況，陰道彩超復(fù)查明確宮腔及宮腔下段血供以及有無組織殘留。

1.3 結(jié)果 12例患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后均成功止血，術(shù)后第3、7天復(fù)查血β-HCG明顯下降，超聲檢查孕囊或胚胎殘留物周圍血流明顯減少，即于第3～7天選擇B超介導(dǎo)下行刮宮術(shù)，術(shù)中出血量20～100 ml，平均60ml。聯(lián)合治療后復(fù)查血β-HCG，3例患者1周后降至正常，其余患者20～35d降至正常。所有患者第3個(gè)月后均有正常月經(jīng)來潮。治療后1、3個(gè)月彩超復(fù)查，子宮大小正常，內(nèi)未見異?；芈?，彩色多普勒未見異常血流信號(hào)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療與以往治療不同，且需要在X線下進(jìn)行，患者心理壓力較大，擔(dān)心治療效果、手術(shù)費(fèi)用等問題，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安慰、鼓勵(lì)患者，講解子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的原理、基本操作過程、療效、治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及該技術(shù)與傳統(tǒng)方法比較的優(yōu)勢(shì)，幫助患者樹立信心，配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善檢查，包括B超、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能及婦科檢查，了解有無介入治療禁忌證。做好兩側(cè)腹股溝及會(huì)陰部的備皮以及穿刺部位的清潔。術(shù)前6h禁食，4h禁水。在足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處做標(biāo)記，以便術(shù)中、術(shù)后觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；術(shù)前留置尿管，開通靜脈通路，做好搶救物品和藥品的準(zhǔn)備，由專人護(hù)送至介入導(dǎo)管室。本組3例患者在外院行人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血，入院時(shí)病情危急，立即啟動(dòng)綠色通道，快速開通中心靜脈，建立2條以上靜脈通道，同時(shí)予配血，留取血β-HCG、血常規(guī)、生化、凝血等檢驗(yàn)標(biāo)本。密切觀察血壓、脈搏、意識(shí)及尿量，準(zhǔn)確記錄陰道出血量。遵醫(yī)囑使用宮縮劑、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、輸血等搶救藥物，配合醫(yī)師行局部壓迫止血，完善術(shù)前準(zhǔn)備，快速進(jìn)行動(dòng)脈造影準(zhǔn)確進(jìn)行動(dòng)脈栓塞后成功止血。

2.2 術(shù)中護(hù)理 建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓。積極配合醫(yī)師操作，注意觀察患者尿量變化，避免因?qū)虿粫持掳螂走^度充盈，影響血管造影和選擇性插管的成像質(zhì)量[3]。嚴(yán)密觀察患者情況，隨時(shí)監(jiān)測并記錄患者的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度。密切觀察有無對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。造影時(shí)下腹部可有熱感，為正常反應(yīng)，應(yīng)囑患者勿緊張。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。密切觀察有無陰道流血以及陰道流血的顏色、性狀和量，有無血塊和組織物排出。術(shù)后留置導(dǎo)尿24h，觀察尿量及尿色。

2.3.2 臥位及穿刺側(cè)肢體護(hù)理 患者回病房后，妥善擺好肢體位置，股動(dòng)脈穿刺處予繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h。囑患者取平臥位并絕對(duì)臥床24h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h[4]，觀察穿刺部位有無出血、滲血情況；觀察雙下肢足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、肢端皮膚的顏色、溫度、感覺情況，防止包扎過緊造成肢體缺血或血栓形成。告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、抬頭等增加腹壓的動(dòng)作，防止穿刺部位滲血及血腫形成。如發(fā)現(xiàn)肢體溫度低、皮膚蒼白、觸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)或脈弱，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師處理。如無異常，可在制動(dòng)12h后協(xié)助患者床上翻身，取健側(cè)臥位，墊翻身枕，但避免穿刺側(cè)肢體髖關(guān)節(jié)的彎曲動(dòng)作。24h后去除繃帶，無出血可下床活動(dòng)。術(shù)后72h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及下蹲的動(dòng)作，預(yù)防因止血不徹底致穿刺處血痂脫落引起皮下血腫或大出血。本組未發(fā)生穿刺處出血及血栓形成等情況。

2.3.3 刮宮護(hù)理 刮宮前建立外周靜脈通道，備血及搶救物品，予靜脈麻醉；醫(yī)師擴(kuò)宮后及時(shí)連接負(fù)壓吸引器，吸引器壓力＜400mmHg；期間嚴(yán)密觀察生命體征及出血量，吸宮完畢宮頸或靜脈輸入催產(chǎn)素10U，觀察無活動(dòng)性出血后方可送回病房。術(shù)后嚴(yán)密觀察陰道出血情況，注意流血量、顏色及流血時(shí)間長短、有無血塊和組織排出，若陰道出血量多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.4.1 下腹部疼痛 栓塞后下腹部疼痛主要為子宮部位的疼痛，多由于子宮動(dòng)脈痙攣及栓塞部位缺血所致，一般在12～24h減輕，持續(xù)3～5d后消失[5]。護(hù)士需準(zhǔn)確及時(shí)觀察疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)及程度。多與患者溝通，根據(jù)疼痛的特點(diǎn)及評(píng)分選擇恰當(dāng)?shù)闹雇创胧１窘M患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的下腹部墜脹痛，9例疼痛較輕者通過采取安慰、鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者做深呼吸、分散注意力等措施后疼痛逐漸緩解。3例患者疼痛較為劇烈，給予鹽酸哌替啶肌肉注射后疼痛緩解。

2.3.4.2 惡心、嘔吐 主要與盆腔缺血性疼痛反射有關(guān)[6]，多在治療后1～2h內(nèi)出現(xiàn)，輕者持續(xù)1～2d，少數(shù)重者可持續(xù)1周左右，術(shù)后應(yīng)有針對(duì)性或預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，并加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，術(shù)后6h可給予清淡飲食，鼓勵(lì)患者多食高維生素、高蛋白、易消化食物，少量多餐。本組5例患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，予靜脈注射昂丹司瓊對(duì)癥治療后緩解。

2.3.4.3 發(fā)熱 發(fā)熱是常見并發(fā)癥，與局部組織缺血、變性、壞死物吸收有關(guān)[5]。栓塞術(shù)后患者均有不同程度的發(fā)熱，體溫37.5～38.5℃，一般無需處理，鼓勵(lì)患者多飲水，體溫＞38.5℃時(shí)予溫水、乙醇擦浴，經(jīng)物理降溫后體溫不降可遵醫(yī)囑給消炎痛栓25mg納肛，出汗后及時(shí)更換病員服。本組5例體溫＞38.5℃，4例經(jīng)物理降溫后體溫降至正常；1例體溫39.6℃，經(jīng)物理降溫后體溫仍39.3℃，予消炎痛栓25mg納肛后4h，體溫降至36.4℃，直至出院體溫均在正常范圍。

2.4 出院指導(dǎo) 告知患者監(jiān)測血β-HCG1次/周，直至正常；禁止性生活和盆浴1個(gè)月；嚴(yán)格避孕至少3個(gè)月。出院后仍需注意觀察陰道流血情況，出現(xiàn)穿刺側(cè)下肢疼痛不適、腹痛、陰道流血量多時(shí)及時(shí)隨診。

3 小結(jié)

應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮治療子宮瘢痕妊娠，能有效終止妊娠并控制瘢痕妊娠大出血，減少刮宮術(shù)的出血量，是一種安全有效的治療方法。做好患者栓塞前的心理護(hù)理，完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，栓塞后密切觀察病情，做好臥位及穿刺側(cè)肢體護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，重視出院指導(dǎo)，是治療成功的保證。

[1]Tin Elli ATinelli R,Malvasi A．Laparoscopic management of cervical-ischemic pregnancy:a proposal method[J]．Felt Ster,2009, 92(2):8293-8296．

[2]Hsieh B C,Hwang J L,Pan H S,et al．Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction:Case report[J]．HumanReprod,2008,19(2):285-287．

[3] 田錦林,杜亞輝,王偉,等．選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血[J]．中國介入影像與治療學(xué),2011,8(1):14-17．

[4] 潘素招,盧愛金,王雪珍．16例中期妊娠前置胎盤狀態(tài)介入治療的護(hù)理[J]．介入放射學(xué)雜志,2009,18(6):40．

[5] 張一紅,夏靜．子宮動(dòng)脈栓塞治療宮頸妊娠的護(hù)理[J]．護(hù)理與康復(fù), 2011,10(2):139-140．[6]Ash A,Smith A,Maxwell D,et al．Caesarean scar pregnancy[J]．An international journal of obstetrics and gynaecology,2007,114: 253-263．

2014-03-03）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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沈麗芳，E-mail：slf256@163.com