李洪權(quán) 岳云亮 趙不仁 孟和

改良肩峰前外側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折臨床體會

李洪權(quán) 岳云亮 趙不仁 孟和

目的探討采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(MIPPO)技術(shù)結(jié)合改良肩峰前外側(cè)入路運(yùn)用肱骨近端鎖定鋼板手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法采用MIPPO技術(shù)結(jié)合改良肩峰前外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療21例肱骨近端骨折, 術(shù)后隨訪, 按Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效。結(jié)果21例患者中, 優(yōu)9例, 良8例, 可4例, 平均分?jǐn)?shù)(79.5±5.6)分, 優(yōu)良率達(dá)81%。結(jié)論微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合改良肩峰前外側(cè)入路運(yùn)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折優(yōu)點(diǎn)在于通過間接復(fù)位技術(shù)取得滿意的骨折復(fù)位效果, 手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好, 是治療肱骨近端骨折的一種較好方法。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)；肱骨近端鎖定鋼板；肱骨近端骨折；改良肩峰前外側(cè)入路

肱骨近端骨折是常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折, 肱骨干骨折約占全身骨折的3%, 而肱骨干中上段骨折多需手術(shù)治療。傳統(tǒng)內(nèi)固定包括髓內(nèi)釘技術(shù)和加壓鋼板技術(shù), 而胸三角肌入路是治療肱骨近端骨折的傳統(tǒng)手術(shù)入路。MIPPO結(jié)合改良肩峰前外側(cè)入路肱骨近端鎖定鋼板手術(shù)固定, 克服了以往技術(shù)及入路的缺點(diǎn), 更符合生物接骨術(shù)BO理論的要求［1,2］。本科于2010年2月～2013年3月, 對21例肱骨近端骨折的患者運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合改良肩峰前外側(cè)入路內(nèi)固定治療, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例, 男15例, 女6例；年齡54～77歲,平均58歲。骨折按Neer分型：二部分骨折13例, 三部分骨折5例, 四部分骨折3例。受傷后3～5 d進(jìn)行手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 麻醉生效后, 患者取沙灘椅位或平臥位, 同時需確保術(shù)中能夠?qū)﹄殴墙诉M(jìn)行前后位和腋位的透視?；紓?cè)肩后方給予墊高, 常規(guī)消毒鋪巾, 從肩峰表面開始做長約3～5 cm縱行切口, 起于肩峰前外側(cè)緣, 遠(yuǎn)端到達(dá)三角肌。找到三角肌前部和中間部肌肉之間的間隙。在腋神經(jīng)的上方和下方建立手術(shù)通道, 避免損傷腋神經(jīng)。在三角肌粗隆處做遠(yuǎn)端切口, 應(yīng)和近端切口在同一條線上, 使用鋼板進(jìn)行體外皮膚定位可以幫助確定第二手術(shù)窗的準(zhǔn)確位置。選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板, 鋼板自近端切口插入, 穿肱骨中段外側(cè)三角肌止點(diǎn)達(dá)肱骨遠(yuǎn)端。復(fù)位及鋼板置入后經(jīng)C臂機(jī)透視證實(shí)滿意后, 在遠(yuǎn)近端各擰入3～4枚鎖定螺釘固定, 徹底沖洗,關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染, 頸腕帶懸吊制動3周,患者術(shù)后即刻開始肩肘關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉, 并依骨折類型和骨折愈合情況制定進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練計劃。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組21例患者均獲有效隨訪。術(shù)后未見神經(jīng)副損傷、骨不連、感染等并發(fā)癥。所有患者獲隨訪8～22個月。術(shù)后評估： ①肩關(guān)節(jié)功能評估 采用按Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效,優(yōu)9例, 良8例, 可4例, 平均分?jǐn)?shù)(79.5±5.6)分, 優(yōu)良率81%。②影像學(xué)評估 患者術(shù)后3天內(nèi), 3個月, 6個月, 12個月以上均攝片, 隨訪患者骨折12～41周內(nèi)全部愈合, 均未見并發(fā)癥。

3 討論

大部分肱骨近端骨折均來源于低能量的損傷。隨著對骨折愈合的認(rèn)識不斷提高, 微創(chuàng)技術(shù)在骨折治療中得到廣泛認(rèn)同和應(yīng)用。傳統(tǒng)的入路及內(nèi)固定技術(shù)存在著創(chuàng)傷大, 并發(fā)癥高的缺點(diǎn), 而采用MIPPO技術(shù)結(jié)合改良肩峰前外側(cè)入路應(yīng)用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療方式, 可以克服傳統(tǒng)入路的缺點(diǎn),而且鎖釘結(jié)構(gòu)及釘?shù)婪较蛟O(shè)計更符合解剖形態(tài), 并具有良好的抗拔出能力［3-5］。但臨床應(yīng)用的過程中, 作者體會如下：①暴露骨折時, 手術(shù)時通常選擇改良肩峰前外側(cè)入路, 減少軟組織損傷, 并使內(nèi)置物易于放于最佳位置；結(jié)合間接復(fù)位技術(shù)對骨折局部的軟組織破壞少, 可顯著改善功能預(yù)后。②接骨板放置的位置位置要低于肱骨大結(jié)節(jié)高度0.5 cm , 背側(cè)0.5～1.0 cm, 其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的設(shè)計, 使之更服帖, 避免肩峰撞擊綜合征的發(fā)生。③如果直接復(fù)位肱骨干比較困難, 則使用鎖定鋼板間接復(fù)位。和傳統(tǒng)胸三角肌入路內(nèi)旋肱骨才能放置外側(cè)鋼板相比, 改良肩峰前外側(cè)入路具有復(fù)位和固定時的上肢都處于解剖中立體位的優(yōu)點(diǎn)。④放置肱骨近端鎖定鋼板時, 可借助瞄準(zhǔn)裝置確定理想的位置, 置入鋼板時如果必要的話可在三角肌止點(diǎn)處做適當(dāng)?shù)膭冸x。應(yīng)用影像增強(qiáng)器確認(rèn)鋼板位置和骨折的復(fù)位是否滿意。為了避免撞擊, 必須注意不要將鋼板放置得太靠近段。⑤在松質(zhì)骨丟失嚴(yán)重的情況下要注意要植骨(自體骨), 可以有效預(yù)防肱骨頭塌陷和內(nèi)固定失敗, 同時骨誘導(dǎo)的作用, 促進(jìn)骨折愈合。⑥功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)尤為重要, 只要內(nèi)固定足夠堅強(qiáng), 可盡早行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。改良肩峰前外側(cè)入路可以克服胸三角肌入路的缺點(diǎn), 同時可以減少手術(shù)治療肱骨近端骨折存在的相關(guān)并發(fā)癥問題。減少軟組織損傷、使用間接復(fù)位技術(shù)、將鋼板放在最佳位置都可以改善骨折部位環(huán)境促進(jìn)骨折愈合?？傊? 肱骨近端骨折最終治療方案的選擇取決于患者的相關(guān)情況, 骨折類型, 手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等。在透徹理解MIPPO技術(shù)及改良肩峰前外側(cè)入路的基礎(chǔ)上, 應(yīng)用鎖定鋼板固定肱骨近端骨折,術(shù)中注意腋神經(jīng)的保護(hù), 手術(shù)的效果是非常滿意的。

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2014-03-27］

113008 撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨外二科