徐成陽 馮德廣 王佳祥 程兆云 王鋒 葛振偉 楊志遠 林彬 趙輝

72例老年患者保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術治療體會

徐成陽 馮德廣 王佳祥 程兆云 王鋒 葛振偉 楊志遠 林彬 趙輝

目的探討老年患者行二尖瓣置換術時保留后瓣及瓣下結構的臨床效果。方法回顧性分析2009年1月～2013年12月期間實施的老年患者二尖瓣置換術210例, 其中有72例(33%)在手術中保留后瓣及瓣下組織, 其中保留二尖瓣全部后瓣及瓣下結構有28例, 保留部分二尖瓣后瓣及瓣下結構44例。結果本組研究中死亡3 例, 死亡率為4.22%(3/72)。手術后共有22例出現(xiàn)并發(fā)癥, 發(fā)生率為30.55%(22/72), 包括低心排血量綜合征、呼吸功能不全、肺部感染、心律失常、腎功能不全等。隨訪時間為12～48個月, 平均(23±2.8)個月。有6位患者失去聯(lián)系, 隨訪率為91.67%。結論嚴格掌握手術時機,選擇合適的患者在手術中采用保留后瓣及瓣下結構是安全可靠的, 值得在臨床上規(guī)范推廣。

二尖瓣置換術；治療體會；保留后瓣及瓣下結構

目前心臟瓣膜病在成人心臟病中發(fā)病率仍然很高, 在所有瓣膜病中二尖瓣最常受累, 二尖瓣置換術(mitral valve replacement, MVR)是最有效的治療方法之一［1］, 臨床效果確切。隨著人們生活水平的不斷提高, 老年性瓣膜病越來越多,有文獻報道, 近年來, 我國60歲以上老年心臟瓣膜置換術患者量已經占到同期瓣膜手術量的15%左右［2］。本研究回顧性分析自2009年1月～2013年12月本科實施的72例老年患者保留后瓣及瓣下組織的二尖瓣置換式的完整臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2009年1月～2013年12月期間在共實施老年二尖瓣置換術210例, 其中有72例在術中采用了保留后瓣及瓣下結構的手術方法, 其中女患者32 例(44.4%), 男患者40例(52.6%)；體質量46～77kg, 平均體質量(58±2.3)kg；年齡60～77歲, 平均年齡(65±2.3)歲；手術前病程4～25年, 平均手術前病程(14±2.5)年, 均有不同程度的心力衰竭病史?；颊咝g前心功能分級如下：Ⅱ級22 例, Ⅲ級39 例, Ⅳ級11 例。疾病分類包括風濕性心臟瓣膜病52 例,退行性瓣膜病20 例；二尖瓣狹窄為主41例, 二尖瓣關閉不全為主31 例；術前均行冠狀動脈造影排除嚴重冠狀動脈疾病。術中保留二尖瓣全部后瓣及瓣下結構28 例, 保留部分二尖瓣后瓣及瓣下結構44例。X線胸片顯示心胸比率0.52～0.79,平均(0.59±0.02)；左心室舒張末徑42～84 mm, 平均(56.9±8.4) mm；左心室射血分數(shù)(LVEF)28%～64%, 平均(48.6±11.4)%；左心室收縮末徑33～73 mm, 平均(42.2±11.8)mm；肺動脈壓35～102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 平均(60.2±16.7)mm Hg。

1.2手術方法 患者均采用胸骨正中切口, 在全身麻醉、中度低溫(24℃～28℃)體外循環(huán)下完成。心肌保護均采用經主動脈根部灌注冷血含鉀心臟停搏液加心包內置冰屑的方法。均采用右房--房間隔切口入路, 暴露二尖瓣后, 自前瓣環(huán)中點12 點處距瓣環(huán)約3 mm 處切開一小口, 然后將切口向兩側延伸至前、后交界；根據(jù)二尖瓣病變性質及程度的不同, 采取選擇保留全部二尖瓣瓣下結構或部分二尖瓣后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術。二尖瓣置換均采用2-TICRON換瓣線間斷褥式縫合固定人工瓣, 術中行左房血栓清除13例,巨大左房者行左房折疊術8 例, 三尖瓣Devega 成形術6 例,房顫射頻消融術24例。體外循環(huán)轉流時間57～148 min, 平均(66±27)min。

2 結果

在72例行二尖瓣置換術后的老年患者中, 死亡3 例, 2例死于嚴重肺部感染, 1例死于嚴重低心排出量綜合征, 死亡率為4.22%(3/72)。共有22例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥, 發(fā)生率為30.55%(22/72), 包括低心排出量綜合征、呼吸功能不全、肺部感染、心律失常、腎功能不全等。隨訪時間為12～48個月, 平均(23±2.8)個月。有6例患者失去聯(lián)系, 隨訪率為91.67%?；颊叩男墓δ茌^術前均有明顯的改善, 生存質量得以顯著提高。

3 討論

老年心臟瓣膜病患者多數(shù)病史時間長, 心功能較差且合并肺高壓及肺淤血、肝腎功能不全等多種問題, 機體耐受手術的程度較差, 故應該謹慎掌握手術的適應證和禁忌證, 在術前將患者的心功能水平調整至可以耐受手術的等級, 至關重要。有研究證明, 對心功能狀態(tài)較好的患者, 手術死亡率也會大大降低, 故一般認為心功能I～Ⅲ級、LVEF＞50%是手術的理想條件［3］。Zhurbai 等［4,5］研究表明, 保留二尖瓣后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術術后效果明顯優(yōu)于不保留者,特別對二尖瓣重度病變、左心功能差的患者, 因患者的乳頭肌功能得以最大程度保留, 更有利于術后左心功能的恢復, 同時可很大程度避免左心室破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。肖巍等［6］認為應嚴格掌握手術適應證, 對于瓣葉過度增厚和鈣化應予削薄, 置入相匹配的人工瓣膜；對于纖細、斷裂的腱索要切除；分清楚瓣環(huán), 縫合必須牢固可靠；機械瓣要置于瓣口內, 采用雙葉瓣時使其主軸對向前后瓣環(huán)中點, 使瓣葉啟閉自如；對于確實不適合保留者應予以完全切除［7-9］。

綜上所述, 在手術中保留后瓣及瓣下組織的二尖瓣置換術可有效減少手術后并發(fā)癥的出現(xiàn), 提高老年患者的生存質量, 延長生命, 值得在臨床上廣泛應用。

［1］ 吳小永, 張滿堂, 王玉甜, 等.老年人保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術臨床療效觀察.臨床研究, 2013, 3(12):191-192.

［2］ 史藝, 許建屏, 王強, 等.再次瓣膜置換217例臨床分析.中華實用診斷與治療雜志, 2011, 25(4):324-325.

［3］ 袁忠祥, 楊迪成.70歲以上瓣膜病患者心瓣膜置換術235例臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志, 2011, 18(1):72-74.

［4］ Zhurbai ZhN, Novikov VK, Gordeev ML.Mitral valve replacement with preservation of subvalvular structures.Vestn Khir Im Ⅱ Grek, 2010, 169(6):97-100.

［5］ De Bonis M, Ferrara D, Taramasso M, et al.Mitral replacement or repair for functional mitral regurgitation in dilated and ischemic cardiomyopathy：Is it really the same?.Ann Thorac Surg, 2012, 94(1):44-51.

［6］ 肖巍, 張健群.保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 3(19):240-243

［7］ 祝巖, 王輝山, 李新民, 等.二尖瓣置換術后遲發(fā)型左心室破裂診治分析.臨床誤診誤治, 2012, 25(9):46-48.

［8］ 陳衛(wèi)民, 吳先球, 王奇, 等.心臟瓣膜置換術后左室破裂七例分析.臨床誤診誤治, 2012, 25(6):37-39.

［9］ 蘇冰蓮, 湯紅蓮.微創(chuàng)胸腔鏡輔助二尖瓣置換術圍術期的護理.現(xiàn)代醫(yī)院, 2009, 9(3):25-26.

2014-03-27］

450014 河南省人民醫(yī)院心臟外科

馮德廣