陳彬彬

免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)在基層醫(yī)院中的應(yīng)用分析

陳彬彬

目的探討免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)(1aparoscopic appendectomy, LA)在基層醫(yī)院的應(yīng)用可行性及臨床療效。方法對(duì)2009年7月~2013年11月免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)與同期開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(opening appendectomy, OA)病例的臨床資料進(jìn)行比較分析。結(jié)果LA觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹4例(腸管明顯脹氣1例, 闌尾解剖困難并系膜出血2例, 合并盲腸癌1例), OA對(duì)照組全部順利完成手術(shù), 兩組均無(wú)殘端漏及腹腔內(nèi)繼發(fā)性出血, LA觀察組和OA對(duì)照組術(shù)后殘留膿腫2例及5例, 發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LA觀察組較OA對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院綜合費(fèi)用高, 但其術(shù)中出血少、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間短、切口感染率低、總住院日短。結(jié)論免鈦夾LA治療有創(chuàng)傷小、切口不易感染且美容、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì),其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、安全, 能在基層醫(yī)院推廣。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；闌尾炎

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(1aparoscopic appendectomy, LA)由SemmK［1］于1982年首次報(bào)道后, 迅速在世界各地開(kāi)展, 隨著技術(shù)不斷成熟, 已經(jīng)成為患者治療的一個(gè)新選擇方案。傳統(tǒng)LA國(guó)外常使用線性切割閉合器處理闌尾殘端, 在國(guó)內(nèi)常使用鈦夾或可吸收夾處理闌尾系膜及根部。因設(shè)備有限, 同時(shí)費(fèi)用昂貴, 在基層醫(yī)院應(yīng)用有很大局限性, 免鈦夾腹腔鏡闌尾切除在一定程度降低了患者住院費(fèi)用并可在基層普遍應(yīng)用。為探討其臨床療效, 現(xiàn)對(duì)本院2009年7月~2013年11月LA觀察組免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)165例與OA對(duì)照組同期開(kāi)腹手術(shù)301例完整病歷資料進(jìn)行分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)患者及家屬意愿分LA觀察組及OA對(duì)照組, LA觀察組165例, 男57例, 女108例, 13~76歲, 平均年齡33歲；OA對(duì)照組301例, 男117例, 女184例, 年齡3~84歲, 平均年齡39歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛時(shí)間在72 h內(nèi), 有右下腹壓痛及反跳痛體征；②排除有腹部手術(shù)史、妊娠闌尾、不能耐受全身麻醉者及其他重要器官功能障礙需要治療者。

1.2手術(shù)方法 LA觀察組：插管全麻, 手術(shù)方法：術(shù)前排尿,不留置尿管, 取臍孔稍上、下緣弧形切口約10 mm, 直視下切開(kāi)腹壁腹膜進(jìn)人腹腔置入Trocar充氣建立氣腹, 氣腹壓力為12~15mmHg(小兒為10~12 mmHg)。氣腹建立后分別經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上2 cm及恥骨聯(lián)合上2 cm處腹壁穿入5 mm Trocar, 鏡子經(jīng)臍孔進(jìn)腹腔鏡, 探查整個(gè)腹腔, 沿結(jié)腸帶盲腸找到闌尾,分離粘連, 一般為鈍性分離粘連, 提起闌尾中末端, 系膜呈“翼型”打開(kāi), 雙極電凝充分燒灼闌尾系膜呈蒼白色后, 組織剪在燒灼中央靠近闌尾端剪開(kāi)系膜, 邊燒灼邊剪開(kāi)系膜逐漸分離闌尾系膜達(dá)根部, 4號(hào)或者7號(hào)絲線腔內(nèi)打結(jié)或者套扎闌尾, 分別在距離闌尾根部 3、5、8 mm三處結(jié)扎, 并在闌尾遠(yuǎn)端二線結(jié)間剪斷闌尾, 將切除物置入標(biāo)本袋袋內(nèi), 經(jīng)臍孔取出, 檢查殘端及系膜無(wú)異常, 電灼闌尾殘端黏膜, 不做荷包包埋殘端。酌情用生理鹽水沖洗腹腔, 不放置引流管。術(shù)后使用抗生素2~3 d。OA對(duì)照組：硬膜外麻醉下取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口或者右側(cè)經(jīng)腹直肌切口4~8 cm, 按照常規(guī)切除闌尾。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均肛門(mén)排氣時(shí)間、切口感染、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析, 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LA觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹4例(腸管明顯脹氣1例, 闌尾解剖困難并系膜出血2例, 合并盲腸癌1例), OA對(duì)照組全部順利完成手術(shù), 兩組均無(wú)殘端漏及腹腔內(nèi)繼發(fā)性出血, LA觀察組和OA對(duì)照組術(shù)后殘留膿腫2例及5例, 發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口感染、住院時(shí)間和綜合費(fèi)用比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見(jiàn)表1。相對(duì)OA對(duì)照組, LA觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院綜合費(fèi)用高, 但其術(shù)中出血少、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間短、切口感染率低、總住院日短。

3 討論

闌尾切除術(shù)是闌尾炎主要的治療方法, 有傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)(opening appendectomy, OA)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)(1aparoscopic appendectomy, LA)。OA是基層醫(yī)院成熟廣泛開(kāi)展的經(jīng)典手術(shù), 操作熟練的外科大夫常?？梢酝ㄟ^(guò)長(zhǎng)約3~5 cm的橫切口即可完成手術(shù), 創(chuàng)傷并不大。而LA多需要3戳孔小口, 單純切口創(chuàng)傷甚至比OA大, 加上腹腔鏡手術(shù)和插管全麻增加費(fèi)用, LA開(kāi)始在基層醫(yī)院臨床推廣有一定的阻力, 不被基層外科醫(yī)生和患者認(rèn)可。本院在2009年7月份開(kāi)展LA, 因?yàn)樵O(shè)備條件有限及地方經(jīng)濟(jì)狀況較差等因素, 均行免鈦夾LA, 完成第一例LA用時(shí)3 h, 并經(jīng)歷了一段腔鏡操作學(xué)習(xí)和熟悉的曲線階段, 近來(lái)完成LA需要時(shí)間平均為40 min, 免鈦夾LA相對(duì)OA的臨床療效優(yōu)勢(shì)明顯顯現(xiàn)。LA優(yōu)點(diǎn)：①切口小, 美容要求高, 術(shù)后切口感染率較低。LA多為3孔法, 肚臍橫紋切口愈合后疤痕不明顯, 恥骨聯(lián)合上小切口因體毛遮擋較隱蔽。作者體會(huì)切除物置入標(biāo)本袋內(nèi)自臍切口取出后, Ⅲ型碘伏消毒臍部切口, 切口發(fā)生感染幾率較低,本組僅1例發(fā)生切口感染, 所以LA對(duì)于肥胖、糖尿病患者等切口感染高?；颊吒舆m合。②便于探查。方便進(jìn)行全腹腔探查, 尋找闌尾簡(jiǎn)單, 尤其是異位闌尾［2］, 同時(shí)能在直視下吸盡腹腔內(nèi)膿性滲液, 便于清洗, 不需放置腹腔引流管［3］, 本組病例中2例出現(xiàn)術(shù)后膿腫殘留, 與OA對(duì)照組術(shù)后發(fā)生幾率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 比有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道幾率低［4］。③微創(chuàng), 術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)中出血少, 由于腹腔內(nèi)干擾少,術(shù)后恢復(fù)快, 住院時(shí)間短, 節(jié)約治療費(fèi)用。在基層醫(yī)院, 患者來(lái)源多為農(nóng)民老百姓, 經(jīng)濟(jì)情況是選擇醫(yī)療方式的重要因素, 作者認(rèn)為在基層醫(yī)院免鈦夾LA更值得推廣, 原因：①操作簡(jiǎn)單, 減少使用鈦夾直接產(chǎn)生的費(fèi)用。處理闌尾系膜時(shí),雙極電凝充分燒灼闌尾系膜后, 直接用組織剪剪開(kāi)分離系膜, 闌尾動(dòng)脈為終末動(dòng)脈, 正常闌尾動(dòng)脈直徑<2~3 mm, 由于闌尾炎癥影響, 動(dòng)脈不同程度的水腫故較正常闌尾動(dòng)脈腔徑稍小, 是高頻電凝刀安全應(yīng)用范圍(電凝穿透深度可達(dá)2~5 mm)［5］, 不需結(jié)扎或者鉗夾系膜血管, 本組病例無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性出血, 臨床證明是安全可行的。絲線結(jié)扎或者套扎闌尾根部, 對(duì)闌尾炎癥水腫明顯增粗尤其合適, 避免使用鈦夾鉗夾直接切割導(dǎo)致殘端漏出現(xiàn)。②避免鈦夾對(duì)人體產(chǎn)生的直接影響：鈦夾畢竟是異物, 遺留甚至脫落在腹腔內(nèi)可發(fā)生不同程度的異物反應(yīng), 對(duì)部分患者有一定心理及機(jī)體生理影響, 同時(shí)對(duì)日后患者進(jìn)行MRI、CT等檢查明顯干擾。當(dāng)然, LA也有其缺點(diǎn)：①費(fèi)用高, 住院綜合費(fèi)用較同期OA高, 從兩組住院綜合費(fèi)用數(shù)據(jù)分析, LA雖然縮短平均了住院日, 但綜合費(fèi)用仍較高, 究其原因主要是腔鏡手術(shù)及氣管全麻增加的費(fèi)用；②CO2氣腹腹內(nèi)壓的增高和CO2吸收所引起的循環(huán)、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌系統(tǒng)影響；③建立氣腹時(shí)腹腔臟器的損傷［6］, 有報(bào)道氣腹針直接穿刺到腹主動(dòng)脈致死亡病例, 作者體會(huì), 臍部切口直視下切開(kāi)達(dá)腹膜是安全有效的操作, 避免盲目的穿刺引起的副損傷。OA是LA基礎(chǔ), 不能一味為盲目完成LA而堅(jiān)持, 作者分析, 遇到下列情況時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)：①腹腔粘連明顯、腸管脹氣明顯影響視野 ；②闌尾與鄰近器官粘連緊密, 解剖困難, 闌尾系膜血管出血難于處理；③探查發(fā)現(xiàn)合并其他疾病腹腔鏡無(wú)法完成者。

總之, LA較OA有著創(chuàng)傷小、切口不易感染率且美容、全面探查腹腔、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì), 并符合手術(shù)微創(chuàng)發(fā)展的方向, 是無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者的首選, 而無(wú)鈦夾LA因經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、安全, 更值得在基層醫(yī)院推廣。

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571600 海南省屯昌縣人民醫(yī)院外一科