殷國民

B超引導(dǎo)兩步法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附208例報告)

殷國民

目的探討上尿路結(jié)石采用B超引導(dǎo)兩步法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療臨床效果。方法本次共選擇208例上尿路結(jié)石患者作研究對象, 均為本院2010年3月~2013年1月收治,應(yīng)用B超引導(dǎo)兩步法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療, 回顧臨床資料。結(jié)果本組一期手術(shù)清石率93.7%(195/208), 術(shù)中無輸血病例, 術(shù)后第6天繼發(fā)大出血輸血1例。經(jīng)腎動脈造影證實為動靜脈瘺, 行介入治療治愈。一次性結(jié)石粉碎率100%, 清除率達93.7%。結(jié)石殘留<1.0 cm 12例次, >1.0 cm 9例次,行ESWL治療痊愈。住院時間平均8 d, 無其它并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論上尿路結(jié)石采用B超引導(dǎo)兩步法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療, 安全簡便, 降低了并發(fā)癥發(fā)生率, 提高結(jié)石清除率, 并可防范結(jié)石殘留及復(fù)發(fā), 縮短病程, 值得臨床推廣應(yīng)用。

B超引流；兩步法；標準通道；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；上尿路結(jié)石

臨床泌尿外科常見疾病類型中, 泌尿系結(jié)石占有較高的病發(fā)比例, 好發(fā)于青壯年, 受多種因素影響, 發(fā)病率在近年呈上升趨勢。隨著微創(chuàng)醫(yī)學取得的巨大成就, 漸在臨床發(fā)揮重要作用, 上尿路結(jié)石采用傳統(tǒng)開放手術(shù)效果多不理想, 患者痛苦大, 并發(fā)癥多, 術(shù)后需較長恢復(fù)時間, 對腎組織和身體均有程度不等的遠期傷害［1］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)為于經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)基礎(chǔ)上建立的一種腔內(nèi)手術(shù)模式, 通常情況下, 需行開放性手術(shù)取石的多數(shù)患者均可應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù), 具有并發(fā)癥少、傷創(chuàng)小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點, 且為結(jié)石復(fù)發(fā)再行手術(shù)治療提供了條件, 故有廣泛的應(yīng)用前景［2］。本次研究選取208例上尿路結(jié)石的患者, 應(yīng)用B超引導(dǎo)兩步法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡取石方案治療, 現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次共選擇研究對象208例, 男132 例, 女76 例。年齡18~78 歲, 平均(42.5±2.8)歲。均為單側(cè)結(jié)石,由同一術(shù)者完成手術(shù)。其中：輸尿管上段結(jié)石113例, 鹿角狀結(jié)石5 例, 鑄型結(jié)石8例, 多發(fā)結(jié)石76 例, 馬蹄腎1例, 5例既往有開放手術(shù)史。術(shù)前均行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、 B超、泌尿系CT平掃、KUB+IVP檢查。68 例尿培養(yǎng)陽性者術(shù)前預(yù)防性使用抗生素3 d。有抗凝藥物長期應(yīng)用者,需停藥7~10 d再開展手術(shù)?；颊呔栽负炇鸨敬螌嶒炛橥鈺? 并排除機體其它系統(tǒng)嚴重疾患者。

1.2方法 手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行, 協(xié)助患者取膀胱截石位, 經(jīng)尿道輸尿管鏡下將5F輸尿管導(dǎo)管向患側(cè)輸尿管插入達腎盂, 導(dǎo)管遠端接生理鹽水, 壓力保持在40~60cmH2O, 持續(xù)滴注, 促使人工腎積水形成。墊高腰部, 轉(zhuǎn)為俯臥位, 掃描11肋間肩胛下線或12肋緣下至腋后線, 對腎臟大小、位置、結(jié)石情況、集合系統(tǒng)及周圍臟器情況進行了解。用18G腎穿刺針在B超引導(dǎo)下對目標腎盞穿刺, 通道盡量經(jīng)腎盞穹窿建立。F24標準通道采用兩步法擴張建立, 穿刺針入目標腎盞內(nèi)后, 針芯撤除, 觀察有尿液溢出, 經(jīng)穿刺針將0.025英寸金屬穿刺導(dǎo)絲送入集合系統(tǒng), 為防滑出, 置入導(dǎo)絲長度需約超針尖5~10 cm。穿刺處皮膚及相應(yīng)皮下組織用尖刀切開。穿刺針退出, 對進針深處測量, 依據(jù)將F8、10、12、15筋膜擴張器擴至F15并順導(dǎo)絲向peel-away鞘置入,促使F16通道形成。采用輸尿管鏡檢查, 無誤后, 取套疊式金屬擴張器實施下一步擴張操作, 于peel-away鞘置入F15金屬擴張器, 以F18和F21金屬擴張器繼續(xù)加以擴張, 后在腎集合系統(tǒng)內(nèi)放置F24金屬鏡鞘。

將Wolf F20.8經(jīng)皮腎鏡引入, 并與負壓吸引系統(tǒng)、超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)結(jié)石, 對結(jié)石細致觀察后, 先將大塊結(jié)石用碎石系統(tǒng)碎成小塊, 再用超聲碎石系統(tǒng)進一步粉碎吸出。依據(jù)需要可增加通道。先將穿刺腎盂和腎盞結(jié)石取出, 再對其它腎盞結(jié)石清除, 后對上、中、下腎盞、腎盂依次檢查, 并將殘留結(jié)石清除。將輸尿管導(dǎo)管從尿道外口拔出, 取斑馬導(dǎo)絲經(jīng)peel-away鞘內(nèi)置入, 經(jīng)輸尿管、腎盂致膀胱, 取F7雙J管沿導(dǎo)絲置入作內(nèi)引充, 對腎盂內(nèi)雙J管留取長度和位置在鏡下觀察, 遠端確認達膀胱內(nèi), 再取F14球囊腎造瘺管經(jīng)peelaway鞘置入。術(shù)后腎造瘺管常規(guī)留置7 d, 腎造瘺管拔除前對泌尿系行B超和X線平片復(fù)查, 對有無輸尿管梗阻和結(jié)石殘留加以了解。雙J管留置4~6周后于膀胱鏡下拔除。

2 結(jié)果

本組一期手術(shù)清石率93.7%(195/208), 術(shù)中無輸血病例,術(shù)后第6天繼發(fā)大出血輸血1例。經(jīng)腎動脈照影證實為動靜脈瘺, 行介入治療治愈。一次性結(jié)石粉碎率100%, 清除率達93.7%。結(jié)石殘留<1.0 cm 12例次, >1.0 cm 9例次, 行ESWL治療痊愈。住院時間平均8 d, 無其它并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

研究顯示, PCNL實施的關(guān)鍵為通過建立通道, 最大限度的降低并發(fā)癥的發(fā)生, 并使腎實質(zhì)損傷盡可能的減少, 獲得理想的碎石清石目的［3］。PCNL可在X線、B超引導(dǎo)下實施, X線引導(dǎo)不足之處在于患者及術(shù)者在定位過程中均于X線照射處暴露, 放射損傷較大, 需完善防護工作。經(jīng)皮腎穿刺在B超引導(dǎo)下進行, 具簡便、準確、安全、可靠等優(yōu)點, 故臨床醫(yī)師多傾向應(yīng)用。超聲引導(dǎo)穿刺具體優(yōu)勢包括：超聲檢查具較高安全性, 無射線環(huán)境污染及放射損害, 可反復(fù)檢查,對X線陰性結(jié)石也可較好顯示；具備隨時調(diào)整條件, 可對良好的穿刺平面進行選擇, 提高了進入預(yù)定腎盞的準確性, 并可充分顯示腎臟及其周圍結(jié)構(gòu), 避免其它臟器損傷, 必要時可用彩超對通道有無大的血管走行進行觀察, 具較高的操作靈活性, 避免意外損傷；B超移動方便, 設(shè)備輕捷, 具經(jīng)濟性。但操作醫(yī)師需掌握儀器使用技能, 以提高應(yīng)用效率［4,5］。

本次應(yīng)用F20.8經(jīng)皮腎鏡, 行F24標準通道建立, 與第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)結(jié)合, 對上尿路結(jié)石治療,效果較理想, 第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)以主動負壓吸入清石功能為主要優(yōu)勢, 減少了吸管阻塞情況發(fā)生, 確保了超聲波碎石效能發(fā)揮及系統(tǒng)長時間有效運作。且超聲負壓可獲得更清晰的視野, 縮短手術(shù)時間, 除較大較硬結(jié)石外,不需套石籃或取石鉗等器械操作, 避免反復(fù)進入腎鏡沖洗,降低了并發(fā)癥發(fā)生, 且對小的腎盞內(nèi)隱藏的結(jié)石, 可在超聲吸附功能吸出后行相關(guān)處理操作, 使單位時間內(nèi)清除結(jié)石率提高, 并對不同成分結(jié)石均有較好的清除效果, 避免殘石發(fā)生。本次研究結(jié)果與上述論點符合。

綜上所述, 上尿路結(jié)石采用B超引導(dǎo)兩步法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療, 安全簡便, 降低了并發(fā)癥發(fā)生率,提高結(jié)石清除率, 并可防范結(jié)石殘留及復(fù)發(fā), 縮短病程, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳興輝, 蔣無鎮(zhèn), 鐘狂飚, 等.X線與B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎通道的效果比較.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2008, 24(5):649-651.

［2］ 岐宏政, 沈鵬飛, 劉勇, 等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療腎結(jié)石的系統(tǒng)評價.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2009, 3(5):382.

［3］ Turk Ch, Knoll T, Petrik A, et al.Curdines on urolithiasis, EAU pocket guidelines.Ambem, Natherland: Drukkerij Gelderland bv, 2010:260-266.

［4］ 曾少明, 常江平, 王風.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).國外醫(yī)學泌尿系統(tǒng)分冊, 2005,25(3):430.

［5］ 楊波, 李建興, 胡衛(wèi)國, 等.兩步建立標準通道以皮腎鏡取石3052例臨床報告.北京大學學報(醫(yī)學版), 2010,42(4):447.

415500 湖南省澧縣人民醫(yī)院泌尿外科