劉建偉

(鄭州市管城中醫(yī)院心病科，河南鄭州450004)

心包積液在臨床上有逐年增多的趨勢(shì)，常見(jiàn)病因分為感染性和非感染性兩大類，感染性者包括結(jié)核、病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)(阿米巴)等，非感染者包括腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、心臟損傷或大血管破裂、內(nèi)分泌代謝性疾病、放射損傷、心肌梗死后積液等。臨床上對(duì)心包積液的治療，西醫(yī)主要以心包穿刺及對(duì)癥治療為主，因手術(shù)創(chuàng)傷大，積液容易復(fù)發(fā)，不易被患者接受?，F(xiàn)將筆者采用溫心利水法治療慢性心包積液經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病案舉例

例1患者，男，63歲，2013年3月12日初診。主訴:間斷胸悶、氣短1個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)病史:患者1個(gè)月前感冒后出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸癥狀，自服復(fù)方丹參滴丸不能緩解。近1周來(lái)，癥狀加重。2013年3月6日到某醫(yī)院檢查心臟彩超示:左房擴(kuò)大，心包腔內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)，前心包10 mm，后心包21 mm，左側(cè)心包27 mm，心尖部10 mm。診斷為心包積液(中量)，進(jìn)一步檢查排除結(jié)核、腫瘤。因不愿心包穿刺引流，遂來(lái)本院治療。癥見(jiàn):動(dòng)則心慌、胸悶、氣短、汗出，夜尿頻，怕冷，舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷:心包積液。中醫(yī)診斷:心水，證屬心腎陽(yáng)虛、氣化不利、水飲停聚。治宜溫陽(yáng)益氣，健脾溫腎，溫心利水。給予真武湯合五苓散加減，處方:熟附片 12 g，桂枝 15 g，茯苓 20 g，豬苓 15 g，白術(shù)20 g，澤瀉 20 g，白芍 15 g，干姜 9 g，葶藶子 30 g，車前子20 g，防己20 g，黃芪20 g。7 劑，1 d 1 劑，水煎服。服藥后，患者自述胸悶、氣短、心悸等癥狀明顯減輕。上方加佛手15 g、砂仁10 g，10劑。4月1日復(fù)查心臟彩超示:心包腔可見(jiàn)液性暗區(qū)，前心包7 mm，后心包 14 mm，左側(cè)心包 16 mm，心尖部10 mm。心包積液減少。效不更方，上方鞏固治療2個(gè)月，心包積液消除。隨訪1 a，未復(fù)發(fā)。

例2患者，男，72歲，2012年12月12日初診。主訴:發(fā)作性胸悶憋氣半年余。曾先后在某醫(yī)院行心包穿刺抽水治療，排除結(jié)核、腫瘤。心包積液反復(fù)。1周前，患者因胸悶憋氣加重，到某醫(yī)院檢查心臟彩超，結(jié)果示:心包腔內(nèi)可探及不規(guī)則無(wú)回聲，前心包舒張期18 mm，后心包舒張期21 mm。超聲診斷:①心包積液(中、大量);②右房室瓣少量反流;③左室舒張功能減退。為求中醫(yī)治療，遂來(lái)本院就診。癥見(jiàn):胸悶，憋氣，氣短，咳嗽，納差，小便量少，下肢水腫，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:心包積液。中醫(yī)診斷:心水(陰水)，證屬心陽(yáng)不振、脾腎陽(yáng)虛、水氣內(nèi)停。治宜溫陽(yáng)益氣，健脾溫腎，行水消腫。給予五苓散合真武湯，處方:熟附片12 g，桂枝12 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，干姜9 g，白芍12 g，葶藶子30 g，車前子20 g，蘇子9 g，砂仁10 g，防己20 g，麻黃10 g，桑白皮12 g。7 劑，1 d 1劑，水煎服。服藥后，患者癥狀明顯減輕，尿量增多，水腫消失。上方去麻黃，加黃芪20 g，加強(qiáng)益氣利水作用，20劑。1個(gè)月后復(fù)診，諸癥消除。復(fù)查心臟彩超:心包腔探及不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)前心包舒張期8 mm，后心包舒張期10 mm。超聲診斷:①心包積液(少量);②右房室瓣少量反流。守方鞏固治療2個(gè)月，心包積液消除。隨訪1 a，未復(fù)發(fā)。

2 討論

心包積液屬于中醫(yī)學(xué)“痰飲”“心水”范疇。水不自行［1］，賴氣以動(dòng)，固“心水”一證是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，涉及臟腑亦多。“心水”病位在心，但其病本在腎，涉及脾肺。若外邪侵襲，飲食起居失常;或勞倦內(nèi)傷，均可導(dǎo)致心陽(yáng)不振，肺不通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)合，終至膀胱氣化無(wú)權(quán)，三焦水道失常，水失所主，不循常道，停聚心包，發(fā)為心包積液。由此可見(jiàn)，心水為本虛標(biāo)實(shí)之證，心陽(yáng)不振，脾腎陽(yáng)虛為本，積水停聚為標(biāo)。

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故臨證對(duì)心水治法以溫陽(yáng)化氣、溫腎健脾、溫心利水為主，選方真武湯、溫陽(yáng)利水合五苓散溫陽(yáng)化氣，利水滲濕。方中君以附子［2］大辛大熱，溫腎暖土，以助陽(yáng)氣。臣以茯苓、豬苓、澤瀉甘淡滲利，健脾滲濕，以利水邪。佐以白術(shù)健脾燥濕，以扶脾之運(yùn)化;桂枝、生姜溫心健脾，助膀胱氣化;白芍既能防姜、術(shù)、附等溫燥之品傷陰，又有利小便之功。諸藥合用，共奏溫腎健脾、溫陽(yáng)化氣、溫心利水之效。腎陽(yáng)得復(fù)，脾土得溫，心陽(yáng)蒸騰，氣化得行，盡掃陰霾，則心水可除。心包積液病因復(fù)雜，多種疾病均可導(dǎo)致心包積液，因此，辨證論治時(shí)應(yīng)先明確病因。若結(jié)核、腫瘤引起的心包積液，應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療，方可獲良效。對(duì)不明原因的心包積液及慢性心包積液反復(fù)發(fā)作者，采用中醫(yī)辨證治療，療效可靠滿意?？傊?，中醫(yī)藥治療心全積液具有創(chuàng)傷小、不傷正氣、療效可靠、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣運(yùn)用。

［1］張伯萸.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:227.

［2］許濟(jì)群.方劑學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:188－189.