張?zhí)煊?靳令經(jīng) 聶志余 謝紅妹

以脊髓浸潤(rùn)為首發(fā)癥狀的慢性淋巴細(xì)胞白血病一例

張?zhí)煊?靳令經(jīng) 聶志余 謝紅妹

白血病，淋巴細(xì)胞，慢性，B細(xì)胞；脊髓；中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1 病例報(bào)告 患者男，62歲。因“雙下肢無(wú)力2個(gè)月余”于2011-12-25入院。入院前3個(gè)月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰腹部束帶感，持續(xù)3～4 d后自行緩解；入院前2個(gè)月出現(xiàn)左下肢乏力并逐漸加重；入院前1個(gè)月左下肢已不能抬起，并出現(xiàn)右下肢乏力、排便困難。期間行腰椎MRI檢查示輕度腰椎間盤(pán)突出，嘗試針灸及牽引治療均無(wú)好轉(zhuǎn)；入院前1周行頸胸髓MRI示頸髓及胸髓內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)病灶，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，予以地塞米松、甘露醇、B族維生素治療，患者雙下肢無(wú)力部分好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治收入作者醫(yī)院。入院體檢：體溫36.6℃，血壓120/80 mm Hg，意識(shí)清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未觸及，腦神經(jīng)（—），雙上肢及右下肢肌力V級(jí)，左下肢肌力V—級(jí)，胸6水平以下針刺覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)減退（左側(cè)尤為顯著），四肢腱反射（++），雙側(cè)病理征陰性。入院后血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞29.6×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值21.9 ×109/L，血紅蛋白137 g/L，血小板193×109/L。外周血流式細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：B細(xì)胞型CD19、CD20、CD79a均為（+）；CD5、CD23、CD34、CD10均（—）。腰穿腦脊液檢查結(jié)果：腦脊液無(wú)色透明，白細(xì)胞260×106/L，淋巴細(xì)胞100%；葡萄糖、蛋白及氯化物均正常。腦脊液流式細(xì)胞學(xué)檢查：B細(xì)胞型，CD19、CD20、HLA-DR均（+）；CD5、CD23、CD34、CD10均（—）。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞比例增高，占56.5%；骨髓增生明顯活躍，中性粒細(xì)胞比例減低，紅細(xì)胞系比例減低，巨核細(xì)胞增生活躍，血小板可見(jiàn)。骨髓活檢檢查：骨髓增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞比例增高明顯。骨髓染色體檢查：正常，核型46，XY。診斷：慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）。2012-01起予以FR方案化療﹝氟達(dá)拉濱40 mg（第1～3天）+利妥昔單抗600 mg（第1天）﹞，1療程/4周，共6療程；每次化療同時(shí)給予鞘內(nèi)注射地塞米松5 mg、甲氨蝶呤10 mg?；煹?個(gè)療程后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征完全消失，第3個(gè)療程后復(fù)查腦脊液、血常規(guī)均正常。此后每半年定期隨訪(fǎng)，末次隨訪(fǎng)為2014-03，血常規(guī)及腦脊液檢查結(jié)果正常，脊髓MRI檢查示髓內(nèi)病灶完全消失，處于完全緩解期。

2 討論 CLL是以單克隆、成熟小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓和淋巴組織不斷蓄積為特征的一種慢性B淋巴細(xì)胞增殖性白血病。與其他類(lèi)型白血病相比較，CLL發(fā)生中樞神經(jīng)浸潤(rùn)的比例更低，僅占1%～2%，其中以蛛網(wǎng)膜及硬腦膜受浸潤(rùn)最多，其次為腦實(shí)質(zhì)、脈絡(luò)叢、腦神經(jīng)，僅偶有脊髓損害報(bào)道［1］。目前尚不清楚哪些CLL患者容易累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，已有研究結(jié)果提示疾病Rai分期、年齡、性別、疾病變異均與是否浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不相關(guān)［1］。

CLL累及中樞神經(jīng)的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)依據(jù)受累部位不同而不同，但均無(wú)特異性；腦脊液流式細(xì)胞學(xué)檢查可以增加該病檢出率。典型CLL的免疫表型為CD5+、CD23+、CD43+/—、CD10—、CD19+、CD20dim、sIgdim和cyclin DI—；部分患者可能表現(xiàn)為sIgbright、CD20bright、CD23—/dim。該患者細(xì)胞免疫表型中CD5陰性，與典型CLL的免疫表型不符，文獻(xiàn)報(bào)道亦有7%～20%的CLL患者不表達(dá)CD5［2］。目前尚不清楚各種免疫表型是否與中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)相關(guān)。

既往研究認(rèn)為中樞神經(jīng)浸潤(rùn)多發(fā)生在CLL疾病晚期，但Moazzam等［1］回顧分析了1978-2011年英文文獻(xiàn)報(bào)道的CLL中樞神經(jīng)浸潤(rùn)的病例顯示，從診斷CLL到首次出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)表現(xiàn)的平均間期為2.62年，其中53.75%發(fā)生在早期（Rai 0-II期）。這些病例中共有3例累及脊髓，其中1例［3］以脊髓浸潤(rùn)為首發(fā)表現(xiàn)，且化療6個(gè)療程后完全緩解；另外2例于確診半年及2年后分別出現(xiàn)脊髓浸潤(rùn)，均治療無(wú)效相繼死亡。中文文獻(xiàn)報(bào)道僅1例［4］CLL出現(xiàn)脊髓浸潤(rùn)且治療失敗。本例患者亦以脊髓浸潤(rùn)為首發(fā)表現(xiàn)，經(jīng)治療后隨訪(fǎng)2年處于完全緩解期。

CLL累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者預(yù)后差，平均生存期3.79年，而無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)者平均生存期約為6年［1］。其預(yù)后與能否及時(shí)明確診斷有密切關(guān)系，從本例及既往報(bào)道的病例中［3，5］可發(fā)現(xiàn)，即便出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)，如果能早期確診并積極治療，也可能得到長(zhǎng)期、完全的緩解。當(dāng)遇到老年人出現(xiàn)原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴有血常規(guī)異常時(shí)，應(yīng)考慮到該病的可能。

［1］Moazzam AA，Drappatz J，Kim RY，et al.Chronic lymphocytic leukemia with central nervous system involvement：report of two cases with a comprehensive literature review［J］.J Neurooncol，2012，106（1）：185-200.

［2］Cartron G，Linassier C，Bremond JL，et al.CD5 negative B-cell chronic lymphocytic leukemia：clinical and biological features of 42 cases［J］.Leuk Lymphoma，1998，31（1-2）：209-216.

［3］Elliott MA，Letendre L，Li CY，et al.Chronic lymphocytic leukaemia with symptomatic diffuse central nervous system in-filtration responding to therapy with systemic fludarabine［J］. Br J Haematol，1999，104（4）：689-694.

［4］丁江華，龔升平，鐘傳祥，等.慢性淋巴細(xì)胞自血病脊髓浸潤(rùn)延誤診斷一例［J］.臨床誤診誤治，2011，24（1）：70-71.

［5］Benjamini O，Jain P，Schlette E，et al.Chronic lymphocytic leukemia with central nervous system involvement：a high-risk disease？［J］.Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2013，13（3）：338-341.

R557+3

：D

：1006-2963（2014）06-0453-02

2014-07-01）

（本文編輯：時(shí)秋寬）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.023

200065同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

靳令經(jīng)，Email：lingjingjin@hotmail.com