郝冬月 劉超華 何林 孫峰 宋保強 夏文森

腮腺及面神經(jīng)急性損傷的急診治療體會

郝冬月 劉超華 何林 孫峰 宋保強 夏文森

目的探討腮腺及面神經(jīng)急性損傷的診斷和治療。方法2012年6月至2013年6月，對21例腮腺及面神經(jīng)急性損傷患者進行急診處理。充分術(shù)前準備后，針對腮腺、腮腺導管、面神經(jīng)主干及各分支損傷，采取不同判斷方法，即時行破裂修補及吻合術(shù)。術(shù)后隨訪并統(tǒng)計療效。結(jié)果93%腮腺破裂及導管斷裂的患者完全治愈，7%患者出現(xiàn)腮腺漏，經(jīng)換藥、抑制腺體分泌藥物和加壓包扎等治療后康復；66%面神經(jīng)吻合的患者基本恢復，24%的患者部分恢復，10%的患者未恢復。結(jié)論應對腮腺及面神經(jīng)急性創(chuàng)傷進行嚴格檢查，并對腮腺及面神經(jīng)急性損傷進行及時診斷和治療。

腮腺腮腺導管面神經(jīng)損傷

面部為人體易受損傷的部位之一，開放性損傷常累及腮腺、腮腺導管和面神經(jīng)。由于腮腺組織特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，在治療上具有特殊性，處理不及時或不正確，常遺留腮腺瘺、腮腺導管瘺，進而刺激皮膚，引起局部紅腫、瘙癢、濕疹，甚至糜爛、潰瘍，嚴重影響創(chuàng)口愈合。面神經(jīng)直接支配著面部表情肌，損傷任何一個分支，都可能導致表情肌癱瘓和局部功能障礙。因此，對腮腺及面神經(jīng)急性損傷患者，必須仔細探查，對腮腺、腮腺導管及面神經(jīng)斷裂進行及時正確處理是恢復患者功能與外形的保證。2012年6月至2013年6月，我們共收治21例腮腺及面神經(jīng)急性損傷患者，經(jīng)急診給予了及時的診斷和處理，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共21例，均為急診收治的腮腺及面神經(jīng)急性損傷患者。男性16例，女性5例；年齡16～53歲，平均33.6歲。致傷原因：車禍傷6例、銳器砍傷10例、墜落傷2例、鈍器戳傷3例。損傷情況：單純?nèi)倨屏?例；腮腺破裂伴有腮腺導管斷裂4例；腮腺破裂、腮腺導管斷裂，伴面神經(jīng)頰支斷裂2例；腮腺破裂伴面神經(jīng)頰支斷裂3例；腮腺破裂伴面神經(jīng)下頜緣支斷裂2例；面神經(jīng)顴支斷裂2例；面神經(jīng)顳支斷裂2例。

1.2 術(shù)前準備

1.2.1 全身情況

術(shù)前對患者進行詳細檢查與評估，按照優(yōu)先治療危重創(chuàng)傷的原則，檢查患者有無其他部位的創(chuàng)傷，如顱腦、腹部、內(nèi)臟以及脊柱等，注意觀察患者的生命體征，包括脈搏、呼吸、出血量等。待患者生命體征基本恢復正常時，進行腮腺及面神經(jīng)手術(shù)。對于醉酒及情緒不穩(wěn)定患者應當先安撫情緒，待其鎮(zhèn)靜、平穩(wěn)后方可手術(shù)。單純的面部傷害引起的腮腺、面神經(jīng)損傷行局部麻醉即可，而對于存在嚴重創(chuàng)傷或創(chuàng)傷面積較大、手術(shù)時間較長，及創(chuàng)傷修復部位較多者可采用全身麻醉。

1.2.2 局部情況

腮腺及面神經(jīng)區(qū)域損傷常因車禍或刀具損傷等引起，創(chuàng)傷較重，且該區(qū)域有大血管分布（如：面橫動靜脈、顳淺動靜脈等），受傷后出血較多，故患者就診時首先檢查有無大血管損傷，及時給予止血處理。同時，在排除身體其他部位損傷和維持生命體征平穩(wěn)的情況下，根據(jù)損傷的部位、深度，探查創(chuàng)口，判斷是否合并有面神經(jīng)或腮腺損傷。根據(jù)有無抬眉受限、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺或口角歪斜等面癱表現(xiàn)，診斷是否有面神經(jīng)損傷、損傷的分支和程度。根據(jù)腮腺區(qū)傷口的深度及腮腺腺泡和導管的暴露情況，來初步判斷腮腺腺體、導管的損傷情況。

1.3 治療方法

用生理鹽水和雙氧水清洗傷口，徹底清除干凈污物、泥沙和血塊等，消毒鋪巾。根據(jù)面神經(jīng)、腮腺的解剖特點及面神經(jīng)、腮腺在體表的投影進行探查。

1.3.1 腮腺損傷

可使用硬膜外導管，自口腔頰黏膜腮腺導管開口處探入，經(jīng)由導管注入亞甲藍注射液，若傷口內(nèi)出現(xiàn)染色區(qū)域，表示腮腺破裂。亦可通過擠壓腺體，觀察腮腺導管口的涎液流出情況，以及從腮腺導管口注入生理鹽水或亞甲藍后，檢查傷口內(nèi)有無生理鹽水或亞甲藍流出，進行輔助診斷。清創(chuàng)后嚴密縫合腮腺咬肌筋膜，放置引流管，術(shù)后加壓包扎，口服抗膽堿能藥物。

1.3.2 腮腺導管損傷

使用硬膜外導管，自口腔頰黏膜腮腺導管開口探入，可見腮腺導管斷端。將腮腺導管遠近兩斷端經(jīng)由硬膜外導管連接，顯微鏡下將斷端分離約6～8 mm，修剪腮腺導管外膜，斷裂處以9-0尼龍線行端端吻合，擠壓腺體，若見到口內(nèi)導管口有清亮液體流出，而吻合口處無液體流出，則表明手術(shù)成功，嚴密縫合腮腺咬肌筋膜，置負壓引流管，分層縫合，術(shù)后腮腺區(qū)行加壓包扎。術(shù)后禁食酸辣等刺激性食物，口服抗膽堿能藥物，術(shù)后2～3周從口內(nèi)拔除硬膜外導管[1]。

1.3.3 面神經(jīng)損傷

根據(jù)面神經(jīng)的解剖特點，體表投影和面部損傷的部位、深度，以及患者面部表情動作等，來判斷面神經(jīng)損傷情況。術(shù)中經(jīng)外傷傷口進入，進行探查，根據(jù)神經(jīng)走行及電凝刺激可疑面神經(jīng)斷端外膜，尋找或判斷面神經(jīng)分支的損傷。找到面神經(jīng)分支或總干斷端后，顯微鏡下將斷端分離約2～4 mm，充分游離兩側(cè)斷端使其無張力，以11-0尼龍線行神經(jīng)外膜或神經(jīng)束膜吻合手術(shù)?？p合完畢后，電凝刺激吻合近端外膜組織，如觀察到面部肌肉收縮，則表明手術(shù)成功，放置負壓引流管，分層縫合，術(shù)區(qū)加壓包扎，術(shù)后給予激素、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪6～12個月，93%腮腺破裂及導管斷裂的患者完全治愈，7%患者出現(xiàn)腮腺漏，經(jīng)換藥、負壓引流、口服抗膽堿能藥物、加壓包扎等治療后康復；66%行面神經(jīng)吻合的患者基本恢復，24%的患者部分恢復，10%的患者未恢復。

3 討論

面部軟組織損傷是臨床常見的外傷，極易合并腮腺、腮腺導管和面神經(jīng)損傷。早期準確診斷十分重要，但臨床處理時常因缺乏經(jīng)驗，僅將創(chuàng)面進行清創(chuàng)縫合，忽略了腮腺及導管、面神經(jīng)損傷的處理，會造成患者發(fā)生陳舊性損傷，嚴重影響預后，導致術(shù)后并發(fā)癥增加，嚴重影響面容，造成患者身心損傷。因此，應對患者的創(chuàng)面進行早期徹底清創(chuàng)，盡早對患者的腮腺、導管和面神經(jīng)損傷情況進行探查，并根據(jù)具體情況選擇合適的治療方法。及時診斷、及時治療是患者治療成功的關(guān)鍵。

腮腺及導管的損傷，經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)，并采取適當?shù)闹委?，多?shù)可避免涎瘺的發(fā)生，保持腺體的功能，傷口獲一期愈合。Van Sickels等[2]按損傷部位將腮腺導管損傷分3類：腮腺內(nèi)導管損傷、咬肌表面導管損傷和咬肌前緣導管損傷。若為腮腺腺體內(nèi)導管損傷，可考慮行腮腺導管結(jié)扎，使腺體萎縮或行腮腺腺體切除術(shù)；若為咬肌表面導管損傷[3-4]，兩斷端相距較近，可行導管吻合術(shù)，兩斷端相距較遠，可行自體材料移植修復；若為咬肌前緣裂傷可行導管吻合術(shù)或

導管改道術(shù)。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，主張盡可能進行導管修復，將硬膜外導管穿過腮腺導管裂傷的兩端，然后進行導管的端端吻合。利用留置的硬膜外導管行腮腺導管斷端吻合術(shù)。硬膜外導管不僅起到支架作用，而且起到引流腮腺分泌物的作用。從而有利于吻合處腮腺導管黏膜的愈合，避免了吻合處腮腺導管黏膜黏連造成的腮腺導管狹窄，甚至閉塞。同時硬膜外導管有刻度，術(shù)者可通過刻度判斷進入腮腺導管的長度及損傷部位。

單純?nèi)贀p傷后簡單的對位縫合，不給予良好的加壓包扎及抑制腺體分泌藥物，易致傷口不能愈合而造成涎瘺。我們應熟悉腮腺的應用解剖，分清腮腺受損的層次，有針對性地予以處理；在術(shù)后應給予抑制腺體分泌的藥物以減少唾液量，避免涎瘺發(fā)生。

面神經(jīng)是第7對腦神經(jīng)，屬混和性腦神經(jīng)，按其與腮腺的毗鄰關(guān)系，可將面神經(jīng)顱外段分為腮腺前段、腮腺內(nèi)段和腮腺后段。面神經(jīng)顱外支出莖乳孔后，其主干前行進入腮腺實質(zhì)，在腮腺內(nèi)分支組成腮腺叢，由叢發(fā)出分支至腮腺前緣呈放射狀穿出，分布于面部諸表情肌，通常分支有顳顴支、頰支、下頜緣支和頸支。面神經(jīng)各支在維持面部運動功能方面有重要意義，損傷任何一個分支都可能導致表情肌癱瘓和局部功能障礙。只有掌握了面神經(jīng)各支的解剖層次、走行、分布及其與周圍組織的正常解剖關(guān)系，才能在面部急診外傷中準確判斷及探查面神經(jīng)斷端。但面神經(jīng)離斷傷患者多為急診，由于各方面條件的限制，往往不能在初期處理傷口時即發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)斷裂并進行神經(jīng)吻合；而二期手術(shù)時由于神經(jīng)潰變、周圍組織腫脹或黏連等原因，不僅增加了手術(shù)難度，手術(shù)效果也會明顯下降。動物實驗表明[5-6]，在面神經(jīng)離斷24 h后，電生理活動功能在短期內(nèi)顯著下降，隨之發(fā)生神經(jīng)斷端的潰變，時間越長潰變越明顯，面神經(jīng)損傷后即刻進行神經(jīng)吻合可獲得最佳恢復效果，故面神經(jīng)離斷一期吻合具有重要意義。面神經(jīng)一期吻合時需避免盲目鉗夾或電凝止血，以免損傷與血管伴行的面神經(jīng)；如多分支離斷，應根據(jù)各分支走行和斷端外觀，確定兩兩對應關(guān)系，分別吻合；神經(jīng)分離時動作要輕柔，注意無創(chuàng)操作；神經(jīng)斷端，稍加修整后吻合；盡量保留神經(jīng)組織，減少斷端間張力，做到無張力吻合；銳器傷所致之神經(jīng)斷端多整齊易吻合，挫裂傷神經(jīng)損傷重，須去除挫傷部分再吻合；避免神經(jīng)扭轉(zhuǎn)，尤其是主干扭轉(zhuǎn)；修復神經(jīng)要有良好的血供，神經(jīng)周圍最好能帶少量結(jié)締組織，游離神經(jīng)不能過長，縫合后神經(jīng)斷端要置于血供良好的軟組織床上；術(shù)后予以藥物治療（如激素）減輕神經(jīng)水腫；神經(jīng)營養(yǎng)藥物有助于恢復神經(jīng)功能。

總之，針對面部損傷合并腮腺及面神經(jīng)損傷患者，臨床上應熟悉腮腺及面神經(jīng)的應用解剖，分清腮腺及面神經(jīng)受損的層次，嚴格對創(chuàng)傷進行檢查，以盡早明確腮腺及面神經(jīng)損傷，并采取相應的腮腺導管、面神經(jīng)修復術(shù)，以減少和避免腮腺瘺、腮腺導管瘺、面癱等并發(fā)癥的發(fā)生，并能為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。

[1]Steinberg MJ,Herrera AF.Management of parotid duct injuries [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod,2005,99 (2):136-141.

[2]Van Sickels JE.Parotid duct injuries[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1981,52(4):364-367.

[3]Dumpis J,Feldmane L.Experimental microsurgery of salivary ducts in dogs[J].J Cranio Maxillofac Srug,2001,29(1):56-62.

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[5]張健,李曦光,胡敏.兔面神經(jīng)銳器傷后最佳吻合時間的實驗研究[J].口腔頜面外科雜志,2003,13(4):310-313.

[6]盧旭光,蔡志剛,俞光巖,等.周圍性面神經(jīng)斷裂傷的外科治療[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2011,43(1):106-111.

Treatment Experience for Acute Injuries of Parotid Gland and Facial Nerve

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment for acute injuries of parotid and facial nerve.Methods From June 2012 to June 2013,21 cases with parotid and facial nerve injury were performed actively emergency treatment. After sufficient preoperative preparation,the parotid gland and facial nerves were actively treated.Injury in parotid gland, parotid duct,or facial nerve were differently treated.Parotid gland ruptures were repaired instantly,and the parotid duct and facial nerve were anastomosed instantly.Results93%of the patients with parotid gland and parotid duct injury were completely healed,while the other 7%cases had parotid gland fistula.All of the 7%patients were cured after giving anticholinergics and pressure dressing.66%of the patients with facial nerve injury were completely cured,the other 24% cases were partly cured,and remained 10%cases were not cured.ConclusionStrict examination should be given to the patients with acute injuries of parotid gland and facial nerve,then the diagnosis and treatment could be given instantly.

Parotid gland;Parotid duct;Facial nerve;Injury

R622

A

1673－0364（2014）04－0215－03

HAO Dongyue,LIU Chaohua,HE lin, SUN feng,SONG Baoqiang,XIA Wensen.
Department of Plastic Surgery,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University, Xi'an 710032,China.Corresponding author:HAO Dongyue(E-mail:dianahollis@163.com).

710032陜西省西安市第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院整形外科。

郝冬月（E-mail：dianahollis@163.com）。

2014年5月9日；

2014年5月27日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.04.012