章一新

·教學(xué)園地·

淺談?wù)瓮饪谱≡横t(yī)師培訓(xùn)教育有感于“See One,Do One,Teach One”

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追溯歷史，1890年，William Stewart Halsted成為約翰-霍普金斯醫(yī)院的第一任外科主任，并創(chuàng)建了外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，改寫了外科教育歷史。此前，美國(guó)并無正式的臨床醫(yī)生培訓(xùn)體系，有志于外科的醫(yī)科畢業(yè)生或自學(xué)，或拜師學(xué)藝。Halsted提出的“See one,Do one,Teach one”模式[1]的目的，是使住院醫(yī)師在訓(xùn)練中逐步增加業(yè)務(wù)難度，鍛煉能力，積累經(jīng)驗(yàn)，最終獨(dú)當(dāng)一面。Halsted創(chuàng)建該系統(tǒng)時(shí)，不僅著眼于外科醫(yī)生的訓(xùn)練，亦關(guān)注于他們?nèi)蘸蟪蔀槔蠋煹呐嘤?xùn)。一個(gè)正規(guī)的培訓(xùn)體系，是確保先進(jìn)外科技術(shù)傳承與傳播的唯一方法。

“See one,Do one,Teach one”常用于外科手術(shù)訓(xùn)練中，即學(xué)員在觀看一項(xiàng)手術(shù)操作后，應(yīng)能完成該操作，繼而能教予另一學(xué)員該操作方法。住院醫(yī)師親手實(shí)踐后向他人講解，將使他更容易記住這一操作[2-3]。通過參與性的教育將使信息獲得最大化保留，即所謂的“教學(xué)相長(zhǎng)”（圖1）[4]。譬如，顯微外科血管吻合技術(shù)培訓(xùn)，講解完基礎(chǔ)知識(shí)和手術(shù)技巧后，先觀摩一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的血管吻合過程，然后進(jìn)行血管吻合模擬訓(xùn)，再讓其指導(dǎo)其他新學(xué)員操作一次，這一過程會(huì)讓學(xué)員對(duì)技術(shù)和知識(shí)有一個(gè)更為深刻的印象和掌握，訓(xùn)練效果更佳。

圖1 學(xué)習(xí)金字塔展示保留信息的最差（上課，閱讀，視聽，展示）和最優(yōu)方法（討論，實(shí)踐，教學(xué)）

摘自Application of the"see one,doone,teachone" concept in surgical training[J]. Plast Reconstr Surg,2013,131 (5):1194-1201.

百年前Halsted創(chuàng)立的住院醫(yī)生培訓(xùn)制度也開始在中國(guó)變成實(shí)現(xiàn)。我科從3年前也開始了整形外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，然而我們面臨的一個(gè)難題是：如何使年輕醫(yī)師通過這樣的培訓(xùn)教育，以勝任未來的臨床工作。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)要求住院醫(yī)師，在其職業(yè)特定階段掌握6種基本技能，包括人際溝通技巧、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、人文關(guān)懷、經(jīng)驗(yàn)積累、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)療整體觀。因此，制定符合上述要求的培訓(xùn)計(jì)劃，是考核整形外科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的重要內(nèi)容。

現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展模式，在整形外科表現(xiàn)為3個(gè)特殊的不同層次：個(gè)人經(jīng)驗(yàn)（Personal experience），循證醫(yī)學(xué)（Evidence based）和個(gè)性化治療（Individual，個(gè)性化治療是以患者為主體）。我們現(xiàn)有的教學(xué)模式，雖已有所變化，但經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)的師徒模式仍是現(xiàn)有環(huán)境下的主導(dǎo)模式。這當(dāng)然和我們的醫(yī)療體制，醫(yī)生的流動(dòng)模式有關(guān)，有些是根深蒂固的。當(dāng)然這一傳統(tǒng)模式對(duì)于導(dǎo)師個(gè)人技術(shù)和文化的傳承起到了很好的作用，譬如對(duì)于一個(gè)感染創(chuàng)面的修復(fù)，不同的高年資醫(yī)師的理解、能力和修復(fù)方法是不同的，選擇何種組織瓣移植會(huì)出現(xiàn)分歧，甚至完全不同。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)和個(gè)性化治療階段，同時(shí)新一代整形外科年輕醫(yī)師更具自主性，不害怕質(zhì)疑和反對(duì)，不盲從上級(jí)醫(yī)生。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展和整形外科的專業(yè)特殊性，決定了整形外科住院醫(yī)師必須具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的全面通識(shí)性。單純的外科手術(shù)技能培訓(xùn)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了，生物統(tǒng)計(jì)、科研設(shè)計(jì)、生物替代材料的發(fā)展、組織工程與干細(xì)胞的潛在應(yīng)用前景等相關(guān)領(lǐng)域的最新進(jìn)展代表了整形外科的未來，努力培養(yǎng)整形外科住院醫(yī)師完善這些知識(shí)結(jié)構(gòu)的儲(chǔ)備具有重要意義。另外，整形外科的優(yōu)勢(shì)是在于所涉領(lǐng)域廣泛，氣管、食道、陰道修復(fù)重建等領(lǐng)域與現(xiàn)代整形外科都有著極強(qiáng)的交叉和互補(bǔ)性。所以，這些問題和考慮也是訓(xùn)練整形外科醫(yī)生時(shí)最需要探討和準(zhǔn)備的。因此，為了使整形外科醫(yī)生能夠緊追醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，如何使年輕醫(yī)生能夠在有限的訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)盡可能多的掌握更廣泛、更全面、更豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，是我們?cè)谥贫ㄕ瓮饪谱≡横t(yī)師培訓(xùn)過程中要肩負(fù)的責(zé)任和必須解決的問題。

導(dǎo)師是住院醫(yī)師培訓(xùn)的另一個(gè)重要組成部分，建立導(dǎo)師制度是迫在眉睫的?，F(xiàn)有的培訓(xùn)模式?jīng)]有導(dǎo)師制度，高年資醫(yī)生和住院醫(yī)生之間互動(dòng)少，科室輪轉(zhuǎn)，訓(xùn)練地點(diǎn)分散，導(dǎo)師將醫(yī)療或研究作為主要任務(wù)。我科曾有住院醫(yī)師導(dǎo)師制度，類似于Halsted時(shí)代的學(xué)徒模式，著重于掌握技術(shù)技能。而現(xiàn)代導(dǎo)師與學(xué)生的關(guān)系早已超出了手術(shù)室范圍，平衡工作和生活、灌輸價(jià)值觀、激勵(lì)工作熱情，以及對(duì)研究、管理、公共衛(wèi)生事業(yè)的畢生熱愛等，只有這樣的導(dǎo)師制度和優(yōu)秀的導(dǎo)師，才能培訓(xùn)出符合6大基本技能的合格的住院醫(yī)師。

[1]Cameron JL.William Stewart Halsted.Our surgical heritage[J]. Ann Surg,1997,225(5):445-458.

[2]AO Trauma.Faculty Support-eLearning.Module 1:How people learn[M].Davos:AO Foundation,2009,1-14.

[3]Eloi RK.The Learning Pyramid.National Training Laboratories [M].Bethel:Cornell University,1959.

[4]Kolb D.Experiential Learning:Experiences as the source of learning and development[M].Englewood Cliffs:Prentice-Hall,1984.

[5]Kotsis SV,Chung KC.Application of the"see one,do one,teach one"concept in surgical training[J].Plast Reconstr Surg,2013, 131(5):1194-1201.

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。