侯前亮

面肌痙攣［1］（facial spasm）又稱面肌抽搐或半側(cè)顏面痙攣，是指一側(cè)面包肌肉陣發(fā)性、節(jié)律性抽搐、痙攣或強直性發(fā)作。由眼輪匝肌開始，逐步向下擴大，波及口輪匝肌和面部表情肌，嚴(yán)重者引起面部疼痛，影響視覺、語言和睡眠，有數(shù)天至數(shù)月的發(fā)作間期。病人病情進(jìn)展緩慢，不危及生命，但嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前面肌痙攣病因不明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為面神經(jīng)根部受到微血管壓迫是面肌痙攣的主要原因［2，3］，行微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，且治愈率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2007年1月—2013年11月收治的面肌痙攣病人230例，男62例，女168例；年齡32歲～68歲，平均46歲；其中左側(cè)痙攣157例，右側(cè)痙攣73例；病程2 年～45 年。病人癥狀均為抽搐由眼輪匝肌開始，逐步向下擴大，波及口輪匝肌和面部表情肌，均有口服卡馬西平等藥物、局部封閉、局部理療等治療經(jīng)歷，均療效不佳或無效。術(shù)前均常規(guī)行頭顱MR 檢查，排除橋小腦角腫瘤或炎癥、橋腦腫瘤、腦干炎癥等引起的繼發(fā)性面肌抽搐。

1.2 治療方法 手術(shù)采用乙狀竇后入路，頭部前屈下垂15°，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，切口長約5cm，做一直徑約2.5cm 的骨孔，外側(cè)平行乙狀竇，“⊥”狀打開硬膜，充分釋放腦脊液至小腦自然塌陷，辨認(rèn)后組顱神經(jīng)，向上顯露第四腦室側(cè)隱窩脈絡(luò)叢，抬起小腦絨球，可見面聽神經(jīng)及腦干，于面神經(jīng)REZ 區(qū)尋找和辨識責(zé)任血管，銳性分離責(zé)任血管蛛網(wǎng)膜，使其完全游離，并用Teflon墊開以達(dá)到減壓的目的，嚴(yán)密縫合硬膜，關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 血管和神經(jīng)存在壓迫或接觸關(guān)系，即認(rèn)為是責(zé)任血管。本組230例術(shù)中均發(fā)現(xiàn)存在責(zé)任血管。小腦前下動脈壓迫96 例，小腦后下動脈壓迫82例，椎動脈壓迫11例，靜脈壓迫6例，小腦前下動脈和小腦后下動脈共同壓迫23例，小腦前下動脈和椎動脈共同壓迫12例。其中責(zé)任血管位于面神經(jīng)出腦干區(qū)（REZ區(qū)）223例，責(zé)任血管位于面神經(jīng)腦池段7例。

2.2 術(shù)后情況 本組術(shù)后161 例抽搐立刻消失，57例抽搐明顯減輕，12例無效，無效病例中10例觀察3個月至1年逐漸痊愈。術(shù)后出現(xiàn)面癱21例，在出院后半年內(nèi)均恢復(fù)至術(shù)前水平；聽力障礙9例，觀察半年內(nèi)6例好轉(zhuǎn)，3例聽力完全喪失；腦脊液漏10 例，其中3例存在局部加壓包扎，腰大池持續(xù)引流后緩解，7例出現(xiàn)嚴(yán)重的腦脊液漏，選擇二次手術(shù)治療；術(shù)后頭痛、頭暈16例，其中12例與病人不遵醫(yī)囑早期下床活動有關(guān)，經(jīng)休息治療后均在1個月～3個月癥狀消失。

3 討 論

3.1 手術(shù)相關(guān) ①骨孔：骨孔在二腹肌溝后端處，外緣暴露乙狀竇后緣，盡可能貼近顱底方向，上緣抵達(dá)橫竇，但不用暴露。這樣可以減少對小腦的牽拉損傷。②釋放腦脊液：銳性打開橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜緩慢釋放腦脊液，至小腦自然塌陷。注意釋放的速度，過快可能橋靜脈斷裂，引起硬膜下血腫。③小腦的保護(hù)：術(shù)中用薄明膠海綿＋薄棉條保護(hù)腦組織，主張術(shù)中的“零牽拉”技術(shù)［4］，小腦釋放腦脊液后自然塌陷，不用鬧壓板，術(shù)中也用達(dá)到暴露顱神經(jīng)的目的。④蛛網(wǎng)膜的處理：術(shù)中均使用銳性分離蛛網(wǎng)膜，術(shù)中盡可能不使用雙極電凝。⑤面神經(jīng)的暴露：術(shù)中先暴露后組顱神經(jīng)，向上可見第四腦室側(cè)隱窩脈絡(luò)叢，輕抬小腦絨球，可見腦干及面神經(jīng)根部。術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)抬起小腦絨球，引起腦腫脹，可能影響手術(shù)和引起術(shù)后并發(fā)癥。⑥巖靜脈：巖靜脈主要收集小腦上面前部，小腦巖部，橋腦腹面外側(cè)，延髓的靜脈，匯入巖上竇，術(shù)中斷巖靜脈可能引起腦干和小腦的梗死或出血，手術(shù)區(qū)域的血腫等并發(fā)癥［5］，可能二次手術(shù)，嚴(yán)重時引起死亡。術(shù)中的“零牽拉”技術(shù)，可以有效避免巖靜脈的損傷，一旦發(fā)生巖靜脈破裂出血，均可用明膠海綿壓迫止血，不要電凝切斷。⑦責(zé)任血管的處理：MVD 手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中正確的判斷責(zé)任血管和成功減壓［6，7］，責(zé)任血管一般呈襻狀壓迫面神經(jīng)出腦干區(qū)，充分分離周圍蛛網(wǎng)膜，血管很容易離開神經(jīng)，用Teflon棉墊開。椎動脈壓迫時，由于椎動脈粗大，彈性好，搏動大，分離蛛網(wǎng)膜后僅將Teflon棉墊與血管和神經(jīng)之間，術(shù)后癥狀不能改善或很容易復(fù)發(fā)。本研究采用與椎動脈兩端墊入Teflon棉使其離開面神經(jīng)，偏向顱底，再以Teflon棉＋腦耳膠將椎動脈固定于顱底硬膜，本組11例椎動脈壓迫病人，均用此種方法，取得良好療效。術(shù)中是靜脈壓迫時，較粗的靜脈多可分離墊開，直徑＜1cm 的靜脈血管往往很難分離，術(shù)中采用小功率電凝后切斷，本組6例靜脈壓迫病人中，其中4例為＜1cm 的靜脈壓迫，均給予電凝后切斷，術(shù)后均無并發(fā)癥。⑧縫合硬膜：硬膜的嚴(yán)密縫合是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的重要方法，但硬膜存在張力，很難做到嚴(yán)密縫合，本組采用部分肌肉減張縫合，以無腦脊液溢出為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后采用此種方法均無腦脊液漏發(fā)生。

3.2 術(shù)后相關(guān) ①面癱：可能同術(shù)中責(zé)任血管分離時的操作有關(guān)，術(shù)中精細(xì)的顯微操作，不用電凝雙極，可以有效減少損傷，面癱多為暫時性的，本組21例術(shù)后出現(xiàn)面癱，均在半年內(nèi)恢復(fù)。②聽力障礙：王建莉等［8］分析聽力障礙的主要原因：聽神經(jīng)熱損傷；聽神經(jīng)機械損傷伴水腫；內(nèi)聽動脈損傷；乳突開放使腦脊液從氣房處流入中耳鼓室積液引起傳導(dǎo)性耳聾。術(shù)中的“零牽拉”技術(shù)、不用電凝雙極、術(shù)中的精細(xì)操作、抬起小腦絨球時避免過分和反復(fù)，可有效減少聽力障礙的發(fā)生。本組9例聽力障礙，6例半年內(nèi)好轉(zhuǎn)，3例聽力完全喪失者其中1例為明確的內(nèi)聽動脈損傷，余2例未能發(fā)現(xiàn)明確原因。③腦脊液漏：腦脊液漏的發(fā)生原因：硬腦膜不能嚴(yán)密縫合；乳突氣房封閉不嚴(yán)；關(guān)閉切口時縫合不嚴(yán)。本研究采用加用部分肌肉減張縫合，可以使硬膜層不漏腦脊液。本組10 例腦脊液漏，7 例二次手術(shù)，7例均在首次手術(shù)時認(rèn)為沒有打開乳突氣房，二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)乳突氣房為線狀開放，術(shù)中充分開放乳突氣房有利于骨臘對乳突氣房的封閉；最后就是關(guān)閉切口時的嚴(yán)密縫合。采用加用部分肌肉減張縫合硬膜和乳突氣房充分開發(fā)骨臘封閉后，未有腦脊液漏病例發(fā)生。④頭痛、頭暈：術(shù)中的“零牽拉”技術(shù)，精細(xì)的操作，關(guān)閉切口時的充分沖洗至沖洗液清亮，術(shù)后遵醫(yī)囑前3d絕對臥床對于術(shù)后頭痛、頭暈的預(yù)防均有作用。⑤延遲治愈：在治療中發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人短期內(nèi)抽搐不緩解，術(shù)后3個月至1年抽搐逐漸減輕至消失的現(xiàn)象，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后稱為延遲治愈。7例發(fā)生嚴(yán)重腦積液漏的二次手術(shù)病人中4例因術(shù)后抽搐不緩解，二次手術(shù)時重新探查面神經(jīng)，在其REZ區(qū)及腦池段均未發(fā)現(xiàn)新的責(zé)任血管，原責(zé)任血管減壓充分，4例病人抽搐均在觀察3個月至1年的時間段內(nèi)緩解，本組12例術(shù)后短期內(nèi)無效病人，其中10 例在觀察期間病人逐漸痊愈，1年后僅2例證實無效，1例選擇二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管復(fù)位，重新減壓后取得良好效果，1例拒絕再次手術(shù)。延遲治愈的現(xiàn)象確實存在，首次MVD 治療無效后，不要急于行二次手術(shù)，可以觀察1年時間，證實確實無效后，可再次行手術(shù)治療。

微血管減壓術(shù)是治療面肌痙攣的有效治療方法，且治愈率高。手術(shù)成功的關(guān)鍵是責(zé)任血管的發(fā)現(xiàn)和充分的減壓，手術(shù)中對責(zé)任血管的處理尤為重要。術(shù)中的“零牽拉”技術(shù)、不用電凝雙極、術(shù)中的精細(xì)操作、抬起小腦絨球時避免過分和反復(fù)，加用部分肌肉減張縫合硬膜和乳突氣房充分開發(fā)骨臘封閉等措施可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后短期內(nèi)無效的病人，不應(yīng)急于在短期內(nèi)行二次手術(shù)，有可能存在延遲治愈，觀察1年后，證實首次手術(shù)無效時，可再次MVD行手術(shù)治療。

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