李 欣

梁儀韻老師師從晚清太醫(yī)韓一齋先生，從師8年，侍診左右，專研中醫(yī)內(nèi)科、婦科，于1938年懸壺京城，1958年就職于北京積水潭醫(yī)院中醫(yī)科。楊玉華老師是梁儀韻老師的學(xué)生，同樣擅長中醫(yī)內(nèi)科、婦科、雜病等，對(duì)溫病造詣?shì)^深。心腎不交證為臨床常見證型，是因心火與腎水不能交濟(jì)而形成，主要表現(xiàn)為心悸怔忡、頭暈失眠、健忘遺精、耳聾耳鳴、腰膝酸軟、小便短赤、潮熱盜汗等?，F(xiàn)就兩位老師治療心腎不交證的經(jīng)驗(yàn)做一介紹。

1 對(duì)心腎相交的認(rèn)識(shí)

兩位老師認(rèn)為在中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說中，心屬離火，腎屬坎水，心腎相交即火水相交。水火相交的理論基礎(chǔ)可追溯于《周易》?！吨芤住肥且徊吭陉庩柖摶A(chǔ)上對(duì)事物運(yùn)行規(guī)律加以論證和描述的書籍，它把陰陽按照由下往上順序重疊三次形成八經(jīng)卦，再將八經(jīng)卦兩兩重疊得到六十四別卦來概括事物的狀態(tài)及運(yùn)行規(guī)律?！吨芤住返奶攸c(diǎn)在于運(yùn)動(dòng)變化以及中和平衡。其第六十三卦水火既濟(jì)卦，就描述了水火相交理論。既濟(jì)卦象為上坎下離，因水性潤下，火性炎上，故只有坎水在上，離火在下才能水火交濟(jì)，陰陽平衡，即“剛?cè)嵴划?dāng)也”；同時(shí)還指出這種平衡是相對(duì)的，水火二者相交不可能永遠(yuǎn)勢(shì)均力敵，故云：“享小利貞初吉終亂”，并提醒要“思患而豫防之”。這種陰陽水火相交平衡是心腎水火理論的主要淵源［1］。如果離上坎下，則水火不交，陰陽不得正位，就是《周易》的第六十四卦火水未濟(jì)。后世醫(yī)家對(duì)于心腎相交理論也多有論述。唐·孫思邈就在《備急千金要方》指出：“夫心者，火也；腎者，水也，水火相濟(jì)”。

但在正常人體中，心為君主之官居于上，腎為作強(qiáng)之官居于下，從表面上看應(yīng)該是火上坎下的火水未濟(jì)，又如何達(dá)到水火既濟(jì)呢？兩位老師認(rèn)為這就涉及心腎真氣理論。心腎真氣理論指出腎中有真陽，心中有真陰，心腎在真陰真陽的帶動(dòng)下相交于中焦脾胃，相交時(shí)坎水居上，離火居下，則陰陽得其正位而完成心腎相交。金·劉河間指出：“坎中藏真火，升真水而為雨露也；離中藏真水，降真火而為利氣也”。元·朱丹溪在《格致余論》中指出：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮也”。明·周慎齋曰：“腎水之中有真陽，心火之中有真陰”。清·唐大烈《吳醫(yī)匯講》指出：“心本火臟而火中有水，腎本水臟而水中有火，火為水之主，故曰心氣欲下交；水為火之源，故曰腎氣欲上承”。另外，中焦脾胃斡旋氣機(jī)，作為媒介協(xié)助心腎相交的完成。明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提到：“脾上交于心，下交于腎……道家交媾心腎，以脾為黃婆者，即此意”。

2 治療心腎不交證經(jīng)驗(yàn)

在心腎不交證的治療中，兩位老師也把心、脾、腎三臟作為治療的重點(diǎn)，以滋心陰、清心火，養(yǎng)腎精，調(diào)和脾胃為法，用藥常選麥冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志三味中藥作為基本藥組協(xié)同調(diào)理三臟并臨證加減。其中石菖蒲和遠(yuǎn)志為常用的交通心腎藥對(duì)。在藥組中，遠(yuǎn)志入心、肺、腎經(jīng)，能安神益智，李時(shí)珍云：“遠(yuǎn)志，入足少陰腎經(jīng)，非心經(jīng)藥也。其功專于強(qiáng)志益精，治善忘。蓋精與志皆腎經(jīng)之所藏也。腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘”。石菖蒲歸心、胃經(jīng)，能化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智，《本草正義》：“菖蒲味辛氣溫……辛能開泄，溫勝濕寒，凡停痰積飲，濕濁蒙蔽，胸痹氣滯，舌苔白膩垢穢或黃厚者，非此芬芳利竅，不能疏通……蕩滌邪穢，則九竅通靈，而臟氣自得其補(bǔ)益……且清芬之氣，能助人振奮精神，故使耳目聰明，九竅通利”。二藥合用可以使益腎健腦增智，開竅寧神之力增強(qiáng)。

麥冬是梁儀韻老師的特色用藥，有清心除煩，養(yǎng)陰潤肺，益胃生津的功效，是溫?zé)岵○B(yǎng)陰生津治法的主要藥物。梁儀韻和楊玉華兩位老師善于將治療溫?zé)岵≈ㄓ糜趦?nèi)科各證的治療，故治療心腎不交證時(shí)，用麥冬以養(yǎng)心陰、清心火，配合遠(yuǎn)志、石菖蒲達(dá)到交通心腎的功效。且麥冬藥性平和，虛實(shí)皆可使用。

3 醫(yī)案舉例

病例［1］ 患者，女，甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)，后背痛，腰痛，兩脅痛，自汗，夜寐少眠，納少，便頻。苔白，后部膩，脈沉弱無力，右尺尤甚。梁儀韻老師辨證為脾腎兩虧，肝郁日久。立法：通補(bǔ)兼施。處方：云茯苓3錢，金毛狗脊3錢，當(dāng)歸2錢，焦白術(shù)3錢，上肉桂0.3錢（分沖），陳皮3錢，蓽澄茄3錢，旋復(fù)花3錢，菖蒲3錢，麥冬3錢，遠(yuǎn)志3錢，焦麥芽5錢，生姜3片。共服4劑，水煎服。患者服藥后諸證皆有所緩解，繼續(xù)前法治療。

方解：梁儀韻老師以茯苓、白術(shù)健脾，金毛狗脊、肉桂溫腎，陳皮、蓽澄茄溫中散寒除濕，旋復(fù)花下氣消脹，當(dāng)歸活血止痛，菖蒲、麥冬、遠(yuǎn)志藥組交通心腎，焦麥芽、生姜調(diào)和脾胃。諸藥共行通補(bǔ)兼施之功。

病例［2］ 患者，女，頭疼頭暈數(shù)日，記憶力減退，眩暈耳鳴，右腿發(fā)麻，煩躁不安，時(shí)或欲昏倒，汗出心慌，失眠，寐則多夢(mèng)。脈弦細(xì)。梁儀韻老師辨證為心腎兩虧，水不涵木，木不平肝旺。立法：養(yǎng)心腎和肝為宜。處方：麥 冬3 錢，菖 蒲3 錢，遠(yuǎn) 志3 錢，朱 砂 粉0.3 錢（入煎），生牡蠣5錢（先煎），生龍齒5錢（先煎），生杭芍4錢，炙甘草1.5錢，山萸肉3錢，桂圓肉3錢，川黃連1.5錢，炒梔子3錢，生地3錢，當(dāng)歸3錢，玳瑁粉0.5錢（分沖）。共服4劑，水煎服。患者服藥后頭暈及眩暈耳鳴有所緩解，繼續(xù)前法治療。

方解：梁儀韻老師以麥冬、菖蒲、遠(yuǎn)志藥組以交通心腎安神，朱砂粉、生龍牡重鎮(zhèn)安神，白芍、炙甘草柔肝緩急止痛，山萸肉滋補(bǔ)肝腎，桂圓肉滋補(bǔ)心脾，黃連、梔子、生地養(yǎng)陰清熱除煩，當(dāng)歸活血止痛，玳瑁粉清熱解毒平肝。諸藥共湊養(yǎng)心腎和肝之功。

病例［3］ 患者，男，41 歲，間斷心悸半個(gè)月，眠差，夢(mèng)多，口干，口不渴，無耳鳴，大便粘膩，納可，小便黃。既往有強(qiáng)直性脊柱炎病史。舌質(zhì)稍暗稍胖，有齒痕，苔白，脈數(shù)。心率105次／min。楊玉華老師辨證為脾胃濕熱，肝郁化火，相火擾心。立法：清熱化濕，舒肝理脾，清心安神。處方：茯苓15g，茵陳15g，炒梔子10g，黃連6g，炙遠(yuǎn)志6g，石菖蒲10g，麥冬10g，蓮子心6g，珍珠母30g，首烏藤30g，枳實(shí)10g，竹茹10 g，陳皮10g，白豆蔻10g（6劑水煎服）?；颊叻幒笏吆棉D(zhuǎn)，心悸減輕，大便較前順暢，故依前法繼續(xù)治療。

方解：楊玉華老師以茯苓健脾滲濕，茵陳清利濕熱，炒梔子、黃連、蓮子心清心除煩，遠(yuǎn)志、菖蒲、麥冬藥組交通心腎安神，珍珠母平肝潛陽，首烏藤養(yǎng)心安神通絡(luò)，枳實(shí)、陳皮行氣除濕，竹茹、豆蔻芳香燥濕調(diào)和脾胃。諸藥共成清熱化濕，舒肝理脾，清心安神之功。

4 討 論

心腎不交證可由多種因素導(dǎo)致，臨床上可以作為主證出現(xiàn)，但有時(shí)是作為兼次證候出現(xiàn)。兩位老師認(rèn)為心腎相交依賴于心、脾、腎三臟功能的協(xié)調(diào)。即心火中有真陰，腎水中有真陽，只有心中真陰和腎中真陽充足，中焦脾胃斡旋氣機(jī)得當(dāng)，心腎才能相交。心腎相交則水火既濟(jì)，陰陽平和；心腎不交，則水火未濟(jì)，陰陽相離，就會(huì)出現(xiàn)心煩失寐、心悸不安、眩暈、耳鳴、健忘、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟等相關(guān)癥候。而兩位老師對(duì)于心神不交證的認(rèn)識(shí)源于心腎真氣理論，金·劉河間提出：“坎中藏真火，升真水而為雨露也；離中藏真水，降真火而為利氣也”，就是其理論基礎(chǔ)。兩位老師治療心腎不交證時(shí)亦將重點(diǎn)放于心、脾、腎三臟，以麥冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志這一基本藥組對(duì)應(yīng)心、脾、腎三臟治療，標(biāo)本兼顧，達(dá)到心腎相交、陰平陽秘的治療目的。