朱建和 蘭雷鈞 王啟斌 蘭偉峰 吳東梅 周方萍 袁菊明

腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術50例臨床分析

朱建和 蘭雷鈞 王啟斌 蘭偉峰 吳東梅 周方萍 袁菊明

1990年Jacobs等成功實施世界首例腹腔鏡右半結腸切除術，為腹腔鏡在結直腸癌手術中的應用開辟了道路。隨著腔鏡技術的不斷完善，特別是超聲刀、內鏡切割閉合器等高新科技器械的問世，使腹腔鏡結直腸癌手術有了長足的進步。前幾年美國關于腹腔鏡結直腸癌手術的隨機對照試驗證實了手術的安全性、可行性、腫瘤根治性及近遠期療效[1]。近年來，我院采用腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術（totalmesorectalexcision，TME）治療直腸癌50例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2013-03我院行腹腔鏡TME的直腸癌患者50例，其中男35例，女15例；年齡36～82歲，平均（58.82±4.71）歲；患者均有黏液血便、里急后重等癥狀；病程2～16個月，平均（6.25±1.24）個月。術前纖維結腸鏡檢查提示本組患者均為單個病灶，距肛緣4～14cm；經(jīng)腹部B超、CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)臟器轉移，病灶直徑均＜6cm。既往有腹部手術史6例,其中膽囊切除術3例，闌尾切除術2例，小腸部分切除術1例。合并高血壓3例，糖尿病2例，慢性支氣管炎1例，慢性腎炎1例。

1.2 手術方法 本組患者均采用氣管插管全麻,淺截石位。術者站立于患者右側，第一助手站立于患者左側，持鏡者站立于患者頭側。先在臍上行10mm戳孔安置鏡頭，腹腔內充入CO2氣體,壓力維持于12～14mmHg。置入30°腹腔鏡進腹探查。在麥氏點作直徑12mm主操作孔，平臍左右腹直肌外緣、左下腹與麥氏點對稱位置處作5mm戳孔安置器械。取頭低足高右斜臥位，使小腸依重力下墜而避開術野。如果腫瘤已侵犯漿膜，則以OB膠封閉漿膜面。按直腸癌根治的原則,從血管根部清掃淋巴結。提起乙狀結腸系膜，用超聲刀在乙狀結腸系膜根部解剖腸系膜下血管，清掃其周圍脂肪和淋巴結。直徑2mm以下的血管用超聲刀直接切斷，較粗的血管用鈦夾或Hemolok結扎鎖夾閉后切斷，腸系膜下動脈根部夾閉后離斷。切開乙狀結腸、直腸外側腹膜，避免損傷輸尿管。在Toldt筋膜間隙臟壁兩層之間用超聲刀銳性分離，保留直腸系膜的完整性，后方沿骶前間隙分離到達盆底，注意勿損傷盆底神經(jīng)叢。向下游離直腸，至腫瘤下方，于直腸遠端預切除處“裸化”腸管，距腫瘤下緣＞3cm處用切割閉合器切斷直腸。停止氣腹，通過臍上戳孔繞臍延長切口至4～5cm，置入塑料袋保護切口，取出腫瘤及腸管。于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結腸。Dixon手術（40例）：近端腸管置入吻合器錐子荷包縫合后還納腹腔?？p合切口，重建氣腹。沖洗肛管，充分擴肛，腹腔鏡直視下經(jīng)肛門插入吻合器主桿,乙狀結腸與直腸端端吻合。Miles手術（10例）：會陰部操作同常規(guī)開腹手術，經(jīng)左下腹壁穿刺孔做一直徑3 cm大小的造瘺口，將乙狀結腸近端拖出造口。手術結束前用大量溫蒸餾水及氟尿嘧啶沖洗腹盆腔，排放氣體后再拔Trocar。

2 結果

本組50例患者中46例完成腹腔鏡手術，4例中轉開腹，中轉開腹率為8.00%。手術時間110～280 min，平均（140±20）min；出血量30～220ml，平均（50±10）ml；手術切除淋巴結5～22枚，平均（14.24±3.12）枚；腸鳴音恢復時間25～72h，平均（33.24±4.23）h；術后下床活動時間28～78h，平均（38.55±6.26）h；住院時間9～22d，平均（12.12±3.11）d。術后并發(fā)癥：吻合口漏1例，腸粘連2例，切口感染4例。死亡1例，原因為術后并發(fā)重癥肺炎、多臟器功能衰竭。切除標本遠近切緣均無癌細胞殘留，Dukes分期A期5例，B期32例，C期13例。46例獲得隨訪，隨訪率為92.0%，隨訪時間2～36個月，發(fā)現(xiàn)切口種植1例（術后4個月），肝轉移1例（術后14個月）。

3 討論

1982年英國學者Heald等發(fā)現(xiàn)直腸癌患者在直腸系膜內即使無淋巴結轉移,也可能存在癌細胞巢或結節(jié)，而以往手術是在系膜中分離，沒有保持直腸系膜的完整切除，可導致癌細胞殘留和種植，引起腫瘤細胞播散，因而首先提出TME的概念。目前，腹腔鏡結直腸癌根治術[2]已得到普及和推廣。腹腔鏡直腸癌TME視野更為清晰開闊，不易損傷周圍組織和器官；患者術后疼痛明顯減輕，恢復更快；腸粘連發(fā)生率低；有利于提高患者免疫力,減輕應激反應。

腹腔鏡直腸癌TME的指征同常規(guī)開腹手術，但要能夠建立氣腹。目前認為下列情況是腹腔鏡手術的禁忌證[3]：（1）腹腔內有嚴重的粘連或腫瘤向周圍組織廣泛浸潤；（2）腫瘤直徑＞6cm；（3）患者重度肥胖；（4）伴有急性腸梗阻、穿孔、出血等直腸癌急癥手術指征；（5）患者全身情況不良，雖經(jīng)術前治療仍不能糾正；（6）有嚴重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術。

在進行腹腔鏡輔助TME時應注意手術操作技巧。第一，良好的術野顯露有助于鏡下辨認解剖結構。第一助手用兩把腸鉗提出一個解剖平面，術者左手用腸鉗暴露術野，右手用超聲刀分離。隨著手術進展，術者引導第一助手順序接替變化操作平面。持鏡者應伸縮鏡身及旋轉光源角度，保證術野清晰可見。第二，超聲刀清除淋巴結可裸化腸系膜下動脈、直腸上動脈。在腹腔鏡的放大作用下,可清楚辨認細小的血管和淋巴管,而且超聲刀具有良好的止血作用，對周圍組織損傷小，可很好地解剖出較大的血管，清除手術區(qū)域內的淋巴結[4]。第三，依靠嚴格的手術指征、準確的解剖層面，可將發(fā)生輸尿管損傷的風險降至最低[5]。游離直腸系膜時要盡可能靠近Toldt筋膜臟層，在切斷腸系膜下血管前需要常規(guī)暴露左側輸尿管。輸尿管跨越骶骨岬入小骨盆處是最容易損傷的部位，若從中間入路分離暴露輸尿管有困難，可以從直腸乙狀結腸外側切開盆底筋膜暴露。本組患者中2例術中發(fā)生輸尿管損傷，其中1例為前期階段經(jīng)驗不足所致，1例為嚴重粘連所致。第四，分離直腸前壁時，男性患者需要保護前列腺和雙側精囊腺，女性患者助手可以通過手指伸入陰道引導保護陰道壁。第五，腸吻合口的血供和張力是影響吻合口愈合的主要因素。超聲刀切斷腸系膜時其切線方向應與腸壁縱軸垂直以保護腸系膜血管、避免過度裸化腸管，保證吻合口的血供；游離降結腸外側腹膜甚至脾曲以降低吻合口張力；術后3d連續(xù)擴肛或者放置肛管以降低吻合口腸腔內壓力；可以行臨時回腸末端造口。本組患者中1例術后發(fā)生吻合口瘺，因未分離脾曲致吻合口張力高之故，經(jīng)橫結腸造瘺、對癥支持治療治愈。

為了保證手術的安全，一些患者應適時采取中轉開腹措施。術中發(fā)現(xiàn)有手術禁忌證以及發(fā)生臟器損傷且在腹腔鏡下難以處理者均為中轉開腹指征。不要為了追求腹腔鏡手術的成功而不顧及患者的安全，中轉開腹并不意味著手術的失敗而是手術方式的轉變，是腹腔鏡手術的完善。本組患者中有4例中轉開腹，原因為術中損傷輸尿管2例、骶前出血1例、腫瘤與后腹膜呈胼胝狀粘連1例。

總之,腹腔鏡直腸癌TME創(chuàng)傷小，視野清，根治率高，患者住院時間短，并發(fā)癥少，恢復快，但應嚴格掌握手術適應證，不斷提高手術技巧，并注意適時中轉開腹，以保證手術的安全。

[1]Clinical Outcoomes Surgical Therapy Study Group．Acomparison of laparoscopically assisted and open collector my colon cancer[J]．N Engl J Med,2004,350(20)：2050-2059．

[2]莫軍．腹腔鏡結直腸癌根治41例臨床治療體會[J]．中國醫(yī)藥指南, 2009,7(19)：60-61．

[3]中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組,中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學組．腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008版)[J]．中華胃腸外科雜志,2009,12(3)：310-312．

[4]胡繼東,吳保安,吳波,等．腹腔鏡下直腸癌根35例分析[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8(8)：34-35．

[5]盧榜裕,張慧明,蔡小勇,等．腹腔鏡結直腸癌術中避免輸尿管損傷的解剖學因素探討：Toldt筋膜的分離和顯露[J]．中華腔鏡外科雜志, 2009,2(1)：14-20．

2012-05-21）

（本文編輯：沈叔洪）

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