盛成勝 孫寧杰 陳水平 吳燕紅 駱小燕 楊慶華 羅建生

十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡一期治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石療效分析

盛成勝 孫寧杰 陳水平 吳燕紅 駱小燕 楊慶華 羅建生

近年來(lái)，隨著十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)（EST）取石技術(shù)的發(fā)展與成熟，其適應(yīng)證也漸漸放寬。同時(shí)，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）技術(shù)日趨成熟，其以創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被普遍接受并廣泛應(yīng)用。而EST取石術(shù)一期聯(lián)合LC用于治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是一種微創(chuàng)手術(shù)，可使患者免于開(kāi)腹手術(shù)，并快速康復(fù)。我院近年來(lái)已開(kāi)展此技術(shù)，并取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007-06—2012-12我院采用EST取石術(shù)一期聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者75例，男34例，女41例，年齡36～85歲，平均72.3歲。均經(jīng)B超或CT、MR檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管及膽囊均有結(jié)石。臨床表現(xiàn)：腹痛62例，發(fā)熱40例，黃疸42例，直接膽紅素升高67例，堿性磷酸酶升高52例；膽總管直徑8～26mm，平均13mm；結(jié)石直徑3～25mm，膽總管內(nèi)結(jié)石1～4枚。合并膽囊炎61例，膽管炎43例，膽源性胰腺炎39例，高血壓48例，糖尿病16例，中風(fēng)后遺癥8例，慢性阻塞性肺炎7例。

1.2 手術(shù)方法 （1）對(duì)合并膽囊炎，特別是膽管炎者，先行抗炎、降黃、保肝等治療，以及術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)禁忌者，特別是凝血功能、心肺功能應(yīng)正常。（2）在全麻下先行EST，取左俯臥位，插入十二指腸鏡，尋找到十二指腸乳頭，選擇性膽管插管,抽取膽汁減壓并送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，注入33%泛影葡胺或優(yōu)維顯行膽管造影。結(jié)合B超、CT、MRCP檢查明確膽管解剖結(jié)構(gòu)及確定膽管結(jié)石是否存在，明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目?？尚蠩ST條件者，沿膽總管走行方向（11～12點(diǎn)位置）行Oddis括約肌切開(kāi)[1]，一般切開(kāi)括約肌6～10mm，以估計(jì)取出結(jié)石為妥，切開(kāi)時(shí)應(yīng)“先快后慢，先切后凝”原則。切開(kāi)后行內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)，取石應(yīng)遵循“先下后上，先小后大”原則；對(duì)于膽總管末端狹窄長(zhǎng)度超過(guò)15mm，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)，肝硬化肝功能B級(jí)以上者或乳頭旁有憩室，以及年輕患者且結(jié)石＞8mm者不宜行EST，以柱狀氣囊行乳頭擴(kuò)張后用網(wǎng)籃或取石球囊取石。對(duì)于直徑＞10mm的結(jié)石首先用碎石籃碎石，然后用取石籃套取或取石球囊拉出結(jié)石。結(jié)石取凈后，再次膽管造影確認(rèn)結(jié)石有無(wú)殘留。一般常規(guī)留置鼻膽管引流3～5d，鼻膽管應(yīng)放置于右肝管或肝總管。如腹腔引流管內(nèi)有膽汁則留置1～2周。行EST取石手術(shù)時(shí)要注意盡量少充氣，手術(shù)結(jié)束時(shí)要吸盡胃腸內(nèi)氣液體，減少胃腸脹氣，否則增加LC手術(shù)難度。膽總管取石術(shù)后一期行LC術(shù)，為防止膽囊內(nèi)結(jié)石脫落進(jìn)入膽總管,首先在近膽囊側(cè)用鈦夾閉合全部或部分膽囊管,然后再牽拉膽囊壺腹部?；蛘呦刃心懩医祲?。充分解剖顯露膽囊三角，需參照鼻膽管留置的位置。切除膽囊后是否留置膽囊床腹腔引流管視術(shù)中情況而定，手術(shù)困難、出血較多者留置。術(shù)后48h拔除。若引流管內(nèi)有膽汁或膽囊管處理不可靠，則根據(jù)引流液多少?zèng)Q定是否拔除。一般遵循先拔除鼻膽管再腹腔引流管的原則。術(shù)后24、72h復(fù)查血、尿淀粉酶，血常規(guī)和大便隱血試驗(yàn)，術(shù)后常規(guī)奧曲肽0.1mg皮下肌注1次/ 8h或生長(zhǎng)抑素3mg微泵維持1次/12h，使用2～3d，常規(guī)使用止血藥（1～2d），抗生素（常規(guī)1～2d，一般不超過(guò)3d，如膽管炎癥重用到血象、體溫正常后3d）。

2 結(jié)果

本組75例EST取石成功71例（94.7%），失敗4例（1例因結(jié)石體積過(guò)大難以取出，1例因碎石失敗，1例因乳頭旁憩室導(dǎo)致插管失敗，1例因十二指腸乳頭炎性水腫嚴(yán)重插管失?。?。LC70例中失敗1例。4例取石失敗患者均同期開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)加膽總管切開(kāi)取石和T管引流術(shù)。EST取石術(shù)后19例出現(xiàn)血、尿淀粉酶升高，予禁食及生長(zhǎng)抑素等治療后好轉(zhuǎn)；乳頭切開(kāi)處出血5例，予以止血對(duì)癥處理后,出血停止，未出現(xiàn)開(kāi)腹止血情況。EST取石成功者中1例（1.4%，1/71）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因膽囊三角胼胝樣粘連、解剖不清中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行單純膽囊切除術(shù)。LC術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)與ERCP和LC相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。平均進(jìn)食時(shí)間3d，平均起床活動(dòng)時(shí)間2d，平均住院時(shí)間7d。

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石的治療方法 臨床上15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[2]。其治療方法目前首選LC。近年來(lái)，隨著生活水平提高，我國(guó)人群飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，高蛋白、高脂肪、高熱量食物攝入量增加，導(dǎo)致膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石發(fā)病率有逐漸升高趨勢(shì)，發(fā)病率為15%～30%[3]。本組中大部分患者均有多次膽絞痛史。對(duì)于此類患者，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，常需1～2個(gè)月才能拔除T管，對(duì)伴有其他器官嚴(yán)重疾患的老年患者風(fēng)險(xiǎn)較大。目前，LC和EST取石術(shù)已十分成熟，采用EST取石與LC相結(jié)合是治療此類患者行之有效且簡(jiǎn)便安全的方法。它拓展了微創(chuàng)手術(shù)在膽道外科的應(yīng)用范圍，由于無(wú)需T管引流，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能，創(chuàng)傷小，痛苦少，住院時(shí)間遠(yuǎn)短于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石和T管引流術(shù)的住院時(shí)間（平均2周左右）。本組患者均有較好的療效,損傷小、效果好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。

3.2 EST取石術(shù)與LC的操作順序 目前，關(guān)于EST與LC的操作的先后順序尚存爭(zhēng)議,一般認(rèn)為先行EST取石術(shù)再行LC。Yau等[4]主張先行EST，再行LC。秦明放等[5]也主張先行ERCP、EST，再行LC。采用此種操作順序，即使EST取石手術(shù)失敗仍有機(jī)會(huì)在腹腔鏡下或開(kāi)腹行膽總管探查、取石。其次，先行EST取石可使術(shù)前對(duì)膽囊管的長(zhǎng)度、進(jìn)入膽總管的方式和部位、膽囊管是否存在變異以及有無(wú)變異的解剖結(jié)構(gòu)（如變異的副肝管、迷走膽管）等更了解，從而采取正確的術(shù)式,避免肝外膽管的損傷。先行EST取石唯一的缺點(diǎn)在于取石后膽囊內(nèi)小結(jié)石，可能在LC牽拉膽囊時(shí)通過(guò)擴(kuò)張的膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)。但由于結(jié)石小，有可能通過(guò)已切開(kāi)的十二指腸乳頭排出，發(fā)生率很低。另外，放置鼻膽管于膽總管有助于LC手術(shù)中提示膽總管的位置，有利于腹腔鏡下操作。若先行LC切除了膽囊，而EST取石失敗，則需再次開(kāi)腹手術(shù)行膽總管切開(kāi)取石。筆者認(rèn)為一般情況下先行EST取石再行LC為宜。由于較少有先行LC再行EST取石的報(bào)道，再次手術(shù)發(fā)生率尚難確定。但有對(duì)照研究表明兩種手術(shù)順序在手術(shù)失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率等無(wú)明顯差異[6]。

3.3 EST取石術(shù)與LC的間隔時(shí)間 目前尚無(wú)定論。有報(bào)道EST取石后即刻或1d內(nèi)膽囊壁未因EST取石操作造成的明顯水腫；也有報(bào)道EST取石術(shù)后3～7d膽囊壁水腫明顯，增加了LC手術(shù)難度[7]。由于EST取石后，膽囊結(jié)石可能進(jìn)入膽總管，因此EST取石與LC間隔時(shí)間越長(zhǎng)，繼發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)生的可能性越大。而且一期手術(shù)可以減少手術(shù)費(fèi)用及患者精神壓力。因此筆者認(rèn)為，在EST取石術(shù)后一期進(jìn)行LC較為適宜。

[1]胡冰．ERCP臨床診療圖解 [M]．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004: 239-246．

[2]吳階平,裘法祖．黃家駟外科學(xué)[M]．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 1274．

[3]孫明．內(nèi)科治療學(xué)[M]．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1:352．

[4]Yau M P,Tsai C C,Mo L R,et al．Diagnostic and therapentic interventions in postlaparoscop ic cholecystectomy biliary comp lications[J]．Hepato Gastroenterol,1993,40:139-144．

[5] 秦明放,趙宏志,王慶,等．微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石階梯性方案研究[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(2):88-90．

[6]Lin C,Simon L,Bruce E,et al．Preoperative versus postoperativeendoscop ic retrograde cholangiopancreatography in mild to maderategallstone pancreatitis[J]．Annals Surgery,2000,231(1): 82．

[7]魏義,張寅,王凱,等．膽管空腸Roux2en2Y吻合與內(nèi)鏡下乳頭肌切開(kāi)術(shù)后腸膽返流與膽汁排泄的對(duì)比研究[J]．肝膽外科雜志,2003,11(2):119．

2013-03-20）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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