曹黎明，朱治山，關健偉

1 資 料

患者，42歲，男性，長途汽車司機，既往無高血壓病和糖尿病，無家族腦血管病史。2012年8月16日早晨08：00上班時，患者言語和活動基本正常，尚能正常向上級報告工作，準備發(fā)車，在09：00患者同事發(fā)現(xiàn)其突然意識不清，跌倒在地，呼之不應，遂立即送患者就診，09：20送至到我院急診科，此時患者意識有所恢復，能簡單言語，但言語費力，肢體無力，不能行走，心電圖示無房顫；急查頭顱CT：未見明顯異常。立即送我科進一步診治，10：00平車送至我科，患者此時言語困難并無力，四肢無力。查體：血壓160／90 mm Hg，雙瞳孔對光反射遲鈍，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力2級，右側巴突斯基征陽性，壓眶反射無睜眼，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分22分。入科半小時內(nèi)由嗜睡轉為淺昏迷，并且患者舌根后墜，鼾式呼吸音重，血氧飽和度（SaO2）下降至80%，立即給予口咽通氣管后緩解?？紤]：急性腦梗死，立即評估患者，電話詢問患者家屬和同事，既往無出血史，近期無手術史，無消化道潰瘍；取得患者家屬同意后，立即安排靜脈溶栓治療，10：30給予阿替普酶5 mg，靜脈注射，然后45 mg配生理鹽水于1 h內(nèi)滴完。滴完約半小時后（11：50）患者右側肢體肌力逐漸恢復到3級，左側肌力3＋級嗜睡，不能言語，能點頭和搖頭；血壓和SaO2均正常；NIHSS評分15分；持續(xù)半小時后患者癥狀再次加重，約12：20意識變?yōu)闇\昏迷，呼之不應，疼痛刺激反應差，無睜眼，右側肢體肌力0級，左側肌力1＋級。NIHSS評分20分，考慮可能再梗死或腦出血，立即報告上級醫(yī)師后，再次行頭顱CT檢查，結果提示：未見腦出血，立即報告上級醫(yī)師后，考慮腦血管再梗死。12：50立即準備再次溶栓，用阿替普酶15 mg加入生理鹽水50 m L約25 min靜脈輸注完。再次溶栓用藥約20 min后，患者意識逐漸好轉，到13：50時患者能簡單發(fā)音，能點頭示意，右側肢體肌力恢復到3級，左側恢復到4級，血壓和SaO2正常。NIHSS評分為9分，之后數(shù)小時患者癥狀基本保持平穩(wěn)，未出現(xiàn)再梗死表現(xiàn)。第2天復查的頭顱MR顯示：患者腦橋，雙側小腦和左枕葉急性腦梗死，頭顱CT未見腦內(nèi)出血，但患者有項強；第3天復查的腰椎穿刺顯示淡黃色腦脊液，提示少量滲血至蛛網(wǎng)膜下腔，半個月后患者因枕葉梗死面積大，復查的CT顯示左枕葉梗死后出血，形狀呈不規(guī)則的線形，無明顯占位效應，給予營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療后患者梗死后出血呈逐步吸收，入院1個月時患者四肢肌力均有4＋級，項強逐步好轉，但小腦性共濟失調(diào)明顯，言語欠流利，意識清楚。同時患者出現(xiàn)煩躁，感頭痛等全身不適，考慮患者無蛛網(wǎng)膜下腔出血已經(jīng)吸收，腦內(nèi)出血無明顯占位效應，且逐步吸收，診斷腦器質性精神障礙，給予奧氮平后癥狀緩解。住院2個月出院，當時患者NIHSS評分為5分，遺留的主要陽性體征是右眼外展受限和小腦性共濟失調(diào)，四肢肌力基本正常。

2 討 論

急性腦梗死溶栓后再梗死不少見，常表現(xiàn)在見到溶通效果后患者癥狀再次明顯加重，作者在親身處理的十余例靜脈溶栓就遇到3例這種再閉塞情況，但只有這例行再次靜脈溶栓。再次溶栓無疑會增加顱內(nèi)出血的風險，如何在減少風險和增加溶通獲益取得平衡就是考驗臨床醫(yī)師綜合能力。減少溶栓風險方面：首先要做的是爭分奪秒爭取在時間窗內(nèi)盡快溶栓用藥，同時根據(jù)體重和患者體質制定合適的首次溶栓劑量，床邊監(jiān)測患者癥狀變化，發(fā)現(xiàn)患者癥狀好轉的同時，也要觀察患者癥狀是否再加重，尤其注意項強、頭痛、煩躁表現(xiàn)。及早發(fā)現(xiàn)癥狀加重，病情許可下立即復查頭顱CT排除顱內(nèi)出血，為再次靜脈溶栓爭取時間，要注意后循環(huán)梗死往往預后差，指南建議溶栓時間窗為發(fā)病12 h內(nèi)，這為再次溶栓提供了更多時間。另外，溶栓總量控制在阿替普酶極量0.9 mg／kg范圍內(nèi)。

進行腦梗死的靜脈溶栓后再次動脈溶栓在國內(nèi)有零星報道，但操作準備時間較長，效果也參差不齊，動脈溶栓要求技術和設備均較高，廣泛開展受限。腦梗死后再次靜脈溶栓，開展相對容易，費用也較低，有部分專家推薦用，但使用極少。

目前國內(nèi)關于急性腦梗死的二次靜脈溶栓未見報道。王冠軍等［1］報道二次溶栓成功救治老年ST段抬高性心肌梗死并發(fā)心搏驟停1例。再次靜脈溶栓的作用機制：多數(shù)腦梗死的發(fā)病基礎在于腦動脈粥樣硬化基礎上動脈內(nèi)斑塊破裂的繼發(fā)血栓形成。阿替普酶進入體內(nèi)45 min就可溶解大部分血栓，其半衰期僅5 min，用藥10 min后，80%的原藥就從體內(nèi)清除，但血栓形成處動脈損害基礎仍在，破損的內(nèi)皮（甚至合并血管狹窄處）容易再次聚集血小板形成血栓，這時再次給予靜脈溶栓，可能溶解血栓，取得療效。

鑒于腦梗死的危害，尤其后循環(huán)梗死預后差，再次靜脈溶栓是腦梗死溶栓后再閉塞的有益?zhèn)溆弥委煼桨福绕涫呛笱h(huán)梗死的患者。

［1］ 王冠軍，林宏岳，杜金英.二次溶栓成功救治老年ST段抬高性心肌梗死并發(fā)心搏驟停1例［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)2012，14（305）：280.