張一炎

舒張性心功能不全（diastolic heart failure，DHF）是指由于心室主動(dòng)松弛功能受損、被動(dòng)充盈能力或順應(yīng)性下降導(dǎo)致循環(huán)功能障礙的一組臨床綜合征［1］。國(guó)內(nèi)外臨床研究數(shù)據(jù)顯示，DHF占慢性充血性心衰的20%～33%，且呈不斷遞增趨勢(shì)。DHF的主要癥狀是靜息或勞累性呼吸困難，重者可表現(xiàn)為端坐呼吸、甚至急性肺水腫?；颊叱３霈F(xiàn)心律失常［2，3］。研究表明，心功能衰竭癥狀患者體內(nèi)血漿腦鈉肽（BNP）水平明顯高于正常水平［4］。本研究在常規(guī)治療舒張性心功能不全的基礎(chǔ)上采用心脈隆注射液進(jìn)行治療，觀察治療前后患者血漿BNP 水平變化，并采用6min步行試驗(yàn)（6MWT）和超聲心動(dòng)圖的客觀指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月—2013年12月在我院治療的舒張性心功能不全患者47例，所有患者入選標(biāo)準(zhǔn)均參照《充血性心力衰竭學(xué)》，并根據(jù)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）進(jìn)行分級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他心臟疾病及合并肝腎功能障礙；慢性阻塞性肺?。粐?yán)重精神障礙性疾病等。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組23例，男10例，女13例；年齡31歲～74歲（60.3歲±10.4歲）；病程3年～17年（6.3年±5.2年）；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例。觀察組24例，男10例，女14例；年齡33歲～76歲（62.1歲±10.9歲）；病程4年～19年（6.8年±5.4年）；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)13 例。兩組患者在年齡、性別、病程以及病情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予鈣拮抗劑、β－受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以及抗心律失常藥物治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予心脈隆注射液200 mg加入250 mL生理鹽水中靜脈輸注，每天2次，5d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 兩組患者均于治療前、治療后采取仰臥位、靜息狀態(tài)下于清晨空腹靜脈采血2mL，加入乙二胺四乙酸鹽（EDTA）抗凝試管并及時(shí)混勻，取250μL 乙二胺四乙酸鹽抗凝全血，采用SIMENS ADVIA Centaur自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行血漿BNP水平檢測(cè)。參照2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）6MWT 應(yīng)用指南分別進(jìn)行治療前、治療后6 min步行試驗(yàn)，試驗(yàn)需選擇一段平整、筆直的長(zhǎng)度為60m 步行距離，并在兩端作出標(biāo)記。試驗(yàn)時(shí)患者著舒適的衣物及鞋，試驗(yàn)開始前30min停止吸氧，測(cè)定脈搏、血壓，血氧飽和度，試驗(yàn)過(guò)程需由患者獨(dú)立完成，不得加以任何行動(dòng)、物體以及語(yǔ)言輔助。超聲心動(dòng)圖檢查：分別分析患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）的變化，檢查后由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血漿BNP水平變化 治療前兩組患者血漿BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，對(duì)照組下降幅度較治療前不明顯（P＞0.05），而觀察組較治療前下降顯著（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血漿BNP水平比較 pg／mL

表1 兩組治療前后血漿BNP水平比較 pg／mL

與同組治療前比較，1）P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察組 24 902.4±82.3 455.8±72.61）對(duì)照組 23 899.7±87.7 811.9±84.8

2.2 兩組治療前后6MWT 變化 治療前兩組患者6min步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組6min步行距離均較治療前明顯增加（P＜0.05），且觀察組的增加幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后6MWT 比較 m

表2 兩組治療前后6MWT 比較 m

與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察組 24 212.4±46.8 492.6±66.91）2）對(duì)照組 23 218.2±51.9 388.7±54.21）

2.3 兩組治療前后超聲心動(dòng)參數(shù)變化 兩組患者治療前超聲心動(dòng)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后LVEDd、LVESV 和LVEDV 較治療前顯著下降（P＜0.05），LVEF 水平較治療前顯著增加（P＜0.05），且觀察組超聲心動(dòng)參數(shù)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后超聲心動(dòng)參數(shù)比較

表3 兩組治療前后超聲心動(dòng)參數(shù)比較

與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別 時(shí)間 n LVEDV（mL） LVEDd（mm） LVEF（%） LVESV（mL）觀察組 治療前24 158.7±9.8 62.8±6.1 52.3±5.7 90.3±11.3治療后 24 147.6±8.41）2） 49.2±5.911）2） 64.8±7.311）2） 73.7±11.61）2）對(duì)照組 治療前 23 163.6±11.9 61.8±6.3 52.9±6.2 90.7±10.5治療后 23 151.3±8.71） 58.7±5.71） 60.3±8.61） 81.9±10.41）

3 討 論

舒張性心功能不全主要發(fā)病機(jī)制是由于一側(cè)或兩側(cè)心室的充盈阻力增加，其典型表現(xiàn)為肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的心力衰竭，靜息時(shí)舒張性功能異常而收縮功能正?；騼H有輕微減低的病理狀態(tài)［5，6］。舒張性心功能患者常伴有不同程度的收縮性心功能不全。兩者的病理基礎(chǔ)和治療準(zhǔn)則完全不同，目前臨床上舒張性心功能不全的治療目標(biāo)包括減輕癥狀，減慢和預(yù)防心肌重構(gòu)，改善預(yù)后。而對(duì)舒張性心功能不全的及時(shí)診斷和有效治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵［7，8］。目前，國(guó)內(nèi)外尚未統(tǒng)一對(duì)于舒張性心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床數(shù)據(jù)顯示，評(píng)價(jià)心臟舒張功能的最佳方法是應(yīng)用心導(dǎo)管檢查測(cè)定左室舒張末期充盈壓，然而，由于該檢查手段會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，具有不確定的風(fēng)險(xiǎn)性，且價(jià)格昂貴，因此，臨床上一直未得到推廣應(yīng)用。近年來(lái)，由于對(duì)血漿BNP的深入研究，發(fā)現(xiàn)BNP在左心室功能障礙時(shí)明顯升高，其敏感性較高，可準(zhǔn)確反映心功能不全的嚴(yán)重程度，因此，目前臨床上將血漿BNP水平檢測(cè)與彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查作為診斷舒張性心功能不全的聯(lián)合檢測(cè)手段［9］。

BNP是一種含有32個(gè)氨基酸的多肽，主要由心室肌細(xì)胞分泌，其主要的生理作用表現(xiàn)為：排鈉、利尿、擴(kuò)血管、抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等，對(duì)心功能起著重要的保護(hù)作用，BNP 是反映左心室功能的敏感和特異性的生化指標(biāo)，是診斷舒張性心功能不全的重要標(biāo)志物，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，具有重要的病理生理意義［10，11］。Ito等［12］研究顯示，BNP水平在心臟功能障礙的診斷中具有高度靈敏性。

2002年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)提出《6min步行試驗(yàn)實(shí)施的指南》，2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性心力衰竭診斷治療指南》中也采用6min步行試驗(yàn)對(duì)患者心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此，本研究在評(píng)價(jià)心脈隆注射液對(duì)舒張性心功能不全的影響時(shí)亦參照采用了6min步行試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果顯示，心脈隆注射液能夠有效增加患者步行距離，且心脈隆注射液能夠有效改善舒張性心功能不全患者各項(xiàng)指標(biāo)，療效顯著。

［1］ Wachter R.Diastolic heart failure［J］.Internist（Berl），2014，55（6）：663－668.

［2］ Edelmann F，Wachter R，Schmidt AG.Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction：The Aldo－DHF randomized controlled trial［J］.JAMA，2013，309（8）：781－791.

［3］ Cocco G，Jerie P.Comparison between ivabradine and low－dose digoxin in the therapy of diastolic heart failure with preserved left ventricular systolic function［J］.Clin Pract，2013，3（2）：e29.，

［4］ Porcel JM，Bielsa S，Morales－Rull JL，et al.Comparison of pleural N－terminal pro－B－type natriuretic peptide，midregion pro－atrial natriuretic peptide and mid－region pro－adrenomedullin for the diagnosis of pleural effusions associated with cardiac failure［J］.Respirology，2013，18（3）：540－545.

［5］ 何文明，麥一峰，楊國(guó)君，等.舒張性心功能不全發(fā)生機(jī)制及治療策略再思考［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（10）：1199－1200.

［6］ Massie BM，Carson PE，MeMurray JJ，et al.Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction［J］.NEJM，2008，359（23）：2456－2467.

［7］ 樊文志.不同劑量氫氯噻嗪聯(lián)合纈沙坦治療高血壓病合并舒張性心功能不全的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（29）：420－421.

［8］ 韓衛(wèi)紅，李國(guó)良，王淑霞.心脈隆注射液治療老年慢性心力衰竭的臨床觀察［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（4）：422－424.

［9］ Gaggin HK，Januzzi JL Jr.Biomarkers and diagnostics in heart failure［J］.Biochim Biophys Acta，2013，1832（12）：2442－2450.

［10］ Khan SQ，Dhillon O，Kelly D，et al.Plasma N－terminal B－Type natriuretic peptide as an indicator of long－term survival after acute myocardial infarction：comparison with plasma midregional pro－atrial natriuretic peptide：The LAMP（Leicester Acute Myocardial Infarction Peptide）study［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（19）：1857－1864.

［11］ Glezeva N，Baugh JA.Role of inflammation in the pathogenesis of heart failure with preserved ejection fraction and its potential as a therapeutic target［J］.Heart Fail Rev，2013：［Epub ahead of print］.

［12］ Ito K，Kawai M，Nakane T，et al.Serial measurements associated with an amelioration of acute heart failure：An analysis of repeated quantification of plasma BNP levels［J］.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2012，1（3）：240－247.