陳水安 王永華

1浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科 諸暨 311800 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽(tīng)力學(xué)院

鼓室內(nèi)注射地塞米松治療糖尿病突發(fā)性聾臨床研究

陳水安1王永華2

1浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科 諸暨 311800 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽(tīng)力學(xué)院

突發(fā)性聾；糖尿??；地塞米松；鼓室內(nèi)注射

突發(fā)性聾是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病，但其病因尚不明確，迄今為止，還沒(méi)有使患者聽(tīng)力完全恢復(fù)的特效療法。國(guó)內(nèi)多采用綜合治療，如大劑量全身靜脈使用類固醇激素、血管擴(kuò)張劑、溶栓劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、高壓氧等，并取得較好的療效。但大劑量全身使用類固醇激素對(duì)于一些合并有糖尿病、高血壓和胃十二指腸潰瘍的突發(fā)性聾患者來(lái)說(shuō)，其副作用是破壞性的，有時(shí)甚至是致命的。我科自2010年開(kāi)始，嘗試用鼓室內(nèi)注射地塞米松方式來(lái)治療糖尿病突發(fā)性聾，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年5月—2012年12月在我科就診患有Ⅱ型糖尿病的突發(fā)性聾患者55例（55耳），采用分層隨機(jī)法分為治療組35例，男18例，女17例，年齡39～69歲，平均45.3歲；糖尿病病程2～22年；突發(fā)性聾發(fā)病到治療時(shí)間2h～1周，平均2.6天；除聽(tīng)力下降外，伴耳鳴5例，伴有眩暈3例，同時(shí)伴有耳鳴和眩暈1例。對(duì)照組20例，男11例，女9例，年齡40～70歲，平均45.7歲；糖尿病病程2～23年；突發(fā)性聾發(fā)病到治療時(shí)間2h～1周，平均2.5天；除聽(tīng)力下降外，伴耳鳴4例，伴有眩暈2例，同時(shí)伴有耳鳴和眩暈1例。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2005年濟(jì)南會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有患者均經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，予口服降糖藥治療，血糖控制良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。全部病例治療前均經(jīng)耳鏡檢查，純音測(cè)聽(tīng)，聲導(dǎo)抗和顳骨CT，排除中耳疾病，內(nèi)耳畸形及占位等病變。

2 治療方法

對(duì)照組予銀杏達(dá)莫注射液擴(kuò)管，彌可保、ATP及

肌苷針營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)基礎(chǔ)治療；治療組在上述治療基礎(chǔ)上予鼓室內(nèi)地塞米松注射給藥。具體操作方法：患者平臥，患耳朝上，在耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下與后下之間的部位行鼓膜穿刺，緩慢將5g/L地塞米松0.5mL注入鼓室。注射后保持患耳朝上頭位30min，避免吞咽動(dòng)作。隔天注射1次，10天為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程，療程結(jié)束時(shí)重復(fù)測(cè)試純音聽(tīng)閾并且記錄耳鳴和眩暈癥狀好轉(zhuǎn)情況。所有鼓膜患者穿刺前均知情同意，囑患者在鼓膜穿刺針孔未愈前耳道禁忌入水。

觀察指標(biāo)：按2005年濟(jì)南會(huì)議確定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)記錄每個(gè)患者治療前、后0.25～4KHz各頻率氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾均值（PTA）。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)所有患者血糖水平，每日晨測(cè)空腹血糖，并予記錄。統(tǒng)計(jì)每組患者中血糖異常（空腹血糖＞7.0mmol/L）[2]的發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按2005年濟(jì)南會(huì)議確定的療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，痊愈：受損頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽(tīng)力提高30dB以上；有效:受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30dB；無(wú)效:受損頻率平均聽(tīng)力改善不足15dB。

3.2 臨床療效 治療組35例中痊愈3例，顯效8例，有效13例，無(wú)效11例，總有效率68.57%。對(duì)照組20例中痊愈1例，顯效2例，有效2例，無(wú)效15例，總有效率25.0%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.69，P＜0.01）。

3.3 兩組血糖異常發(fā)生率比較 兩組治療期間總體血糖控制良好，治療組監(jiān)測(cè)到2例（0.57%）血糖輕度異常，對(duì)照組監(jiān)測(cè)到1例（0.5%）血糖輕度異常，兩組血糖異常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.012，P＞0.05）。

3.4 不良反應(yīng) 所有經(jīng)鼓室給藥的患者均隨訪1個(gè)月，未見(jiàn)鼓室內(nèi)感染、鼓膜針孔未愈合和聽(tīng)力進(jìn)一步下降；4例患者鼓膜穿刺部位遺有干燥的陳舊血痂；注射中有3例出現(xiàn)輕度眩暈，經(jīng)平臥休息后好轉(zhuǎn)。

4 討論

內(nèi)耳供血障礙、病毒感染、免疫因素影響導(dǎo)致內(nèi)耳毛細(xì)胞功能障礙及內(nèi)耳生理結(jié)構(gòu)損傷是突發(fā)性聾重要發(fā)病原因，迄今為止，沒(méi)有一種病因假說(shuō)可以解釋所有的病例。隨著對(duì)免疫與內(nèi)耳疾病的研究日益深入廣泛，顯示突發(fā)性聾患者機(jī)體免疫功能尤其細(xì)胞免疫功能存在著嚴(yán)重障礙，而病毒感染、血循環(huán)障礙等可能影響內(nèi)耳的免疫反應(yīng)，表明免疫機(jī)制在突發(fā)性聾發(fā)病中占重要作用。1980年Wilson等進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲研究，發(fā)現(xiàn)類固醇治療突發(fā)性聾的恢復(fù)率為61%，自此美國(guó)將口服類固醇激素作為一線治療[3]。在國(guó)內(nèi)，類固醇激素治療突發(fā)性耳聾的有效性也得到了廣泛的認(rèn)可和接受。類固醇激素治療突聾的機(jī)制[4]，目前比較統(tǒng)一的看法是內(nèi)耳內(nèi)有廣泛的類固醇激素受體，類固醇激素和受體結(jié)合，導(dǎo)致特異性基因表達(dá)或轉(zhuǎn)錄的改變，影響碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝；影響細(xì)胞內(nèi)外滲透壓，干擾多種與漿膜有關(guān)聯(lián)的過(guò)程；影響參與氧化磷酸化酶的活性，誘導(dǎo)抗炎因子和抑制炎性因子的合成，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的凋亡，抑制單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞和向炎癥部位的募集和吞噬功能等達(dá)到抗炎作用；發(fā)揮免疫抑制作用；改善血管紋的形態(tài)和功能；參與抗毒作用，可大大提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受能力。

但是，全身長(zhǎng)期大劑量使用類固醇激素會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、胃潰瘍、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，糖尿病、高血壓患者會(huì)加重病情。因此，長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直在探索一種安全、有效的給藥途徑，尤其是針對(duì)類固醇藥物禁忌的患者。動(dòng)物研究證實(shí)，類固醇激素可以經(jīng)過(guò)圓窗進(jìn)入耳蝸，這是經(jīng)鼓室給藥治療內(nèi)耳疾病有效性的理論基礎(chǔ)，因此，糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射作為突聾的挽救性治療措施的報(bào)道近年來(lái)逐漸增多。本組結(jié)果表明，鼓室內(nèi)注射治療糖尿病突發(fā)耳聾療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療，說(shuō)明類固醇激素在治療突發(fā)性聾中具有不可或缺的決定性作用，提示該病與內(nèi)淋巴水腫和自身免疫機(jī)制有關(guān)，為突發(fā)性聾的內(nèi)淋巴水腫和自身免疫機(jī)制提供了依據(jù)。本組結(jié)果還顯示，鼓室內(nèi)地塞米松注射治療期間，患者血糖總體控制良好，僅2次監(jiān)測(cè)到血糖輕度異常。因此，可以認(rèn)為鼓室內(nèi)注射地塞米松對(duì)糖尿患者血糖無(wú)明顯影響。鼓室內(nèi)地塞米松給藥治療糖尿病患者突發(fā)性聾是有效、安全的。

一般認(rèn)為，由于微血管能力下降，糖尿病本身就是突發(fā)性聾的危險(xiǎn)因素[5]。Fukui等[6]發(fā)現(xiàn)合并2型糖尿病的突聾患者，聽(tīng)力損失更重，全身使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)血糖升高明顯，治療風(fēng)險(xiǎn)更大，需要使用胰島素控制。近年來(lái)，隨著糖尿病發(fā)病率的增高，突發(fā)性聾中合并糖尿病的病例也在不斷增多，而作為一線用藥的類固醇激素在該人群中使用具有較大風(fēng)險(xiǎn)，因此研究糖尿病患者的突發(fā)性聾治療顯得尤為必要和迫切。施俊等[7]在完成全身和鼓室內(nèi)給類固醇激素及其在外淋巴和血漿中的代謝動(dòng)力學(xué)特征的動(dòng)物試驗(yàn)后，對(duì)21例突發(fā)性聾采用地塞米松鼓室內(nèi)注射治療，經(jīng)配對(duì)研究，證明了其有效性。而且鼓室內(nèi)給藥途徑較全身給藥具有無(wú)可替代的優(yōu)越性。首先其目的性強(qiáng)，可直接與內(nèi)耳受體相結(jié)合發(fā)揮作用，并且可以避開(kāi)血-迷路屏障，保證高濃度的藥物進(jìn)入內(nèi)耳，使淋巴液中的藥物濃度達(dá)到最高，從而最有效地減輕內(nèi)淋巴水腫，較全身用藥起到更好的治療作用。且鼓室內(nèi)給藥幾乎沒(méi)有全身不良反應(yīng)，尤其適用于糖尿病、高血壓等不適宜激素使用的患者。鼓室內(nèi)類固醇給藥可作為該類患者突發(fā)性聾的首選治療。

另外，在本研究中，治療組耳鳴和眩暈的明顯好轉(zhuǎn)。說(shuō)明鼓室內(nèi)類固醇給藥不但有提高聽(tīng)力的作用，而且在治療耳鳴和眩暈等內(nèi)耳疾病時(shí)也有很好的效果。這在其他文獻(xiàn)中也有過(guò)報(bào)導(dǎo)[8]。因此，鼓室內(nèi)類固醇給藥，也可考慮用于耳鳴、眩暈常規(guī)治療手段無(wú)效后的后續(xù)補(bǔ)充治療。

雖然鼓室內(nèi)地塞米松注射給藥較安全，未見(jiàn)全身副作用，但本研究通過(guò)鼓膜穿刺給藥也可能會(huì)有一定的并發(fā)癥，如耳痛、出血；輕微眩暈；鼓膜穿孔，感染等。為減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，治療前停用抗凝藥物以減少出血，操作前表面麻醉，操作時(shí)注意無(wú)菌操作，穿刺治療期間保持耳道干燥，禁忌外耳道進(jìn)水；治療期間注意上呼吸道感染，避免發(fā)生急性中耳炎和遺留鼓膜穿孔；注射藥物溫度不宜過(guò)低，以防注射時(shí)發(fā)生眩暈。另外，陳爽等[9]報(bào)導(dǎo)利用電子纖維喉鏡經(jīng)咽鼓管咽口逆向向鼓室內(nèi)給藥也不失為一種很好的方法。

射給藥治療糖尿病合并突發(fā)性聾是一種安全有效的途徑和方法，可作為有激素禁忌證的突發(fā)性聾患者的治療方法。該方法具有用藥量少，治療部位藥物濃度高，靶向性好，無(wú)明顯全身不良反應(yīng)以及操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，可門診進(jìn)行治療等優(yōu)點(diǎn)，是一種頗有前景的治療方法。但鼓室內(nèi)給藥的劑量、濃度、給藥頻率、療程以及給藥時(shí)間尚無(wú)規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。因此，鼓室內(nèi)類固醇激素的大規(guī)模臨床應(yīng)用，還有待進(jìn)一步的研究和總結(jié)。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科分會(huì)．突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2005年，濟(jì)南）［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：325．

［2］廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1416-1417.

［3］Herr BD，Marzo SJ．Intratympanic steroid perfusion for refractory sudden sensorineural hearing loss［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2005，132（4）：527-531．

［4］Lamm K，Arnold W．The effect of prednisolone and nonsteroidal anti-inflammatory agents on the normal and noisedamaged guinea pig inner ear［J］.Hear Res，1998，115（1-2）：149-161．

［5］Weng SF，Chen YS，Liu TC，et a1．Prognostic factors of sudden sensorineural hearing loss in diabetic patients［J］．Diabetes Care，2004，27：2，560．

［6］Fukui M，Kitagawa Y，Nakamura N，et al．Idiopathic sudden hearing loss in patients with type 2 diabetes［J］．Diabetes Research and Clinical Practice，2004，63：205．

［7］施俊，吳皓，等.鼓室內(nèi)注射地塞米松治療突聾的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（16）：749.

［8］張秋穎，宋海濤.類固醇激素鼓室內(nèi)給藥治療內(nèi)耳疾病研究進(jìn)展［J］.中華耳科學(xué)雜志，2007，5（3）：263.

［9］陳爽，黃岳，易景成，等.經(jīng)咽鼓管鼓室內(nèi)注入地塞米松治療難治性突發(fā)性聾的臨床觀察［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4（4）：305.

陳水安，E-mail:chengshuian@163.com

2013-05-14