仇佩慶 潘孫峰 馮立光 王振君 陳建莉

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院燒傷整形科 嘉興 314000

我院燒傷瘡瘍科從2007年開(kāi)始應(yīng)用單純負(fù)壓吸引技術(shù)治療慢性難治性創(chuàng)面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，近2年來(lái)開(kāi)展了早期清熱解毒、化腐偎膿中藥制劑，經(jīng)創(chuàng)面滴注灌洗和負(fù)壓吸引，促進(jìn)壞死組織脫落；后期應(yīng)用活血化瘀生肌長(zhǎng)肉愈皮制劑促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和上皮新生，創(chuàng)面愈合良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組32例，其中男18例，女14例，年齡32～91歲，平均50.5歲；下肢慢性潰瘍15例（動(dòng)脈性潰瘍6例、靜脈性潰瘍9例），褥瘡10例，糖尿病足7例。32例來(lái)院治療前均在外院不同程度治療，創(chuàng)面病程4周以上，最長(zhǎng)者達(dá)半年之久。創(chuàng)面腫脹明顯、血運(yùn)差，大部分創(chuàng)面均有深部組織暴露，如壞死的肌腱、筋膜、骨組織，多有膿性分泌物、異味。

2 治療方法

2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備 入院后創(chuàng)面較小者在局麻下擴(kuò)創(chuàng)，面積較大者在麻醉下擴(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)面壞死的皮膚、筋膜，可保留部分暴露肌腱，暴露的骨組織需打孔或咬除骨皮質(zhì)，生理鹽水反復(fù)沖洗。如創(chuàng)面難以一次徹底清創(chuàng)，需在下次負(fù)壓引流治療前再次行創(chuàng)面準(zhǔn)備。

2.2 負(fù)壓吸引 應(yīng)用我科自行設(shè)計(jì)制作的負(fù)壓裝置，在醫(yī)用海綿內(nèi)分別放入沖洗與吸引管各1根，外以3M抗菌貼膜（生物半透膜）覆蓋，根據(jù)創(chuàng)面大小修剪成合適大小，充填于創(chuàng)面，負(fù)壓狀態(tài)下可見(jiàn)海綿凹陷、引流及沖洗管凸顯，無(wú)漏氣現(xiàn)象。外接墻式負(fù)壓吸引，保持間斷低壓持續(xù)吸引。

2.3 中藥灌洗 中藥早期應(yīng)用黃柏、焦梔子各15g，連翹30g，枯帆10g，金銀花30g，紅花、路路通、黃芪、當(dāng)歸、白芷、七葉一枝花各15g，穿山甲10g。后期應(yīng)用白礬、密陀僧各10g，黃芪15g，血竭10g，輕粉8g，珍珠、象皮各15g，兒茶10g，爐甘石、乳香、沒(méi)藥各15g，積雪草、紫草各20g，白蠟15g等，每劑煎2次，混合后濃縮成50mL，細(xì)網(wǎng)過(guò)濾后,從沖洗管中滴注至海綿完全膨隆，保留20min，之后邊滴注邊吸引至200mL藥液沖洗完畢，繼續(xù)保持間斷低壓持續(xù)吸引。每天早晚各1次，1周為1個(gè)療程。根據(jù)創(chuàng)面評(píng)估情況決定療程長(zhǎng)短，早期機(jī)械清創(chuàng)只能清除淺表壞死組織，深部的壞死筋膜、肌腱等組織只能依靠化腐偎膿，恰當(dāng)?shù)撵罡幬铮龠M(jìn)固態(tài)的壞死組織液化，一般3周左右能將壞死組織清除干凈。然后應(yīng)用活血化瘀、生肌長(zhǎng)肉愈皮的中藥，2周左右創(chuàng)面可見(jiàn)微小毛細(xì)血管出現(xiàn)，再1周左右可見(jiàn)肉芽新生，創(chuàng)面＞4cm可以考慮植皮，一般＜4cm創(chuàng)面繼續(xù)應(yīng)用中藥和低壓持續(xù)吸引多能愈合。

3 治療結(jié)果

本組32例中23例創(chuàng)面自行愈合，7例肉芽新生，經(jīng)植皮創(chuàng)面愈合，2例創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)縮小，自動(dòng)出院?？傆行?3.8%。

4 討 論

創(chuàng)面愈合是復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，臨床上尤以慢性難愈性創(chuàng)面的愈合頗為棘手。其主要原因?yàn)槁噪y愈性創(chuàng)面中存在大量的包括金屬蛋白酶在內(nèi)的蛋白酶，后者分解了傷口細(xì)胞分泌的內(nèi)源性生長(zhǎng)因子和加入的外源性生長(zhǎng)因子，從而導(dǎo)致傷口愈合速度減慢或停止；白細(xì)胞介素8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）含量很高，以自分泌的形式對(duì)組織修復(fù)起抑制作用，使成纖維細(xì)胞產(chǎn)膠原作用減弱，創(chuàng)面細(xì)胞凋亡增多。目前臨床治療一般以擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，然后應(yīng)用各類(lèi)的生長(zhǎng)因子換藥，如表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）等，但是臨床效果欠佳。近期廣泛應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)治療創(chuàng)面，改善了局部的血液循環(huán)，提高了一部分創(chuàng)面愈合的幾率，但很難治愈巨大的壓瘡或潛腔較大或復(fù)雜竇道。中藥外用對(duì)創(chuàng)面愈合具有獨(dú)特的療效。我們應(yīng)用中藥保留灌洗和負(fù)壓吸引相結(jié)合的方法治療此類(lèi)患者，起到了縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦，愈合效果佳的特點(diǎn)。

一般的負(fù)壓裝置采用廠商提供的現(xiàn)成產(chǎn)品如VSD等設(shè)備，價(jià)格昂貴，對(duì)于創(chuàng)面大而復(fù)雜、需做多次的患者，費(fèi)用承擔(dān)困難。我們自制的負(fù)壓裝置采用醫(yī)用泡沫海綿、普通胃管和細(xì)的滴注管及抗菌半透膜，材料費(fèi)用價(jià)格低廉，可以取得同樣良好的臨床效果。同時(shí)患有此類(lèi)慢性難愈性創(chuàng)面的患者均有原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)承受能力差，應(yīng)用價(jià)格低廉、效果肯定的自制負(fù)壓裝置，深受患者歡迎。

中藥保留灌洗治療，早期為清熱解毒、化腐偎膿，使用恰當(dāng)?shù)撵罡幬?，促進(jìn)固態(tài)的壞死組織液化，而這些液化的組織以及死亡的白細(xì)胞、微生物碎片就在創(chuàng)面上形成大量的有益“膿”。這種“膿”與西醫(yī)所指的"膿"有本質(zhì)的不同。它是一種來(lái)自于局部微血管的營(yíng)養(yǎng)液，在傷口局部形成了濕潤(rùn)、微酸性、富含基質(zhì)的環(huán)境，這種環(huán)境對(duì)肉芽生長(zhǎng)是一種良好的免疫促進(jìn)劑，富含免疫活性細(xì)胞和免疫活性因子，可以有效地調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織細(xì)胞的功能，從而抗感染和促進(jìn)組織愈合。待壞死組織脫落干凈后，后期改用活血化瘀、生肌長(zhǎng)肉愈皮的中藥。

多年來(lái)我們對(duì)難治性創(chuàng)面的臨床治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并就單純西藥創(chuàng)面外用或單純中藥外用或單純負(fù)壓吸引以及中藥保留灌洗結(jié)合負(fù)壓吸引相結(jié)合的方法，進(jìn)行了療效分析和對(duì)比，臨床實(shí)踐證實(shí)中藥保留灌洗結(jié)合負(fù)壓吸引是較理想的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張品，姚昶，尹恒，等.生肌紅玉膏促進(jìn)下肢創(chuàng)面257例隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（1）：35-38.

［2］王麗.生肌紅玉膏輔助治療糖尿病足22例［J］.山東醫(yī)學(xué)，2007，47（35）：34.