邱美華 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科 杭州 310003

氣管支氣管結(jié)核（endobronchial tuberculosis，TBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。活動(dòng)性肺結(jié)核中約10～40%伴有TBTB[1]，但全身化療伴霧化吸入抗結(jié)核藥物往往難以取得較佳療效[2]。我院2010年—2012年對(duì)450例TBTB患者在全身化療同時(shí)輔以纖維支氣管鏡（FB）下氣道內(nèi)給藥進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組450例，均經(jīng)由FB下刷片檢得抗酸桿菌和（或）活檢證實(shí)為TBTB。其中男165例，女285例，年齡18～80歲，平均49.2歲。病程7天～3年，平均2.2月。最常見(jiàn)癥狀為刺激性干咳270例（60.0%），胸悶胸痛氣促150例（33.3%），X線下合并肺不張237例（52.7%），張力性空洞93例（20.7%）。炎癥浸潤(rùn)型195例，干酪壞死型102例，肉芽增殖型84例，疤痕狹窄型69例。病變侵犯左側(cè)180例，右側(cè)210例，兩側(cè)同時(shí)受累60例，具體分布部位，右上肺葉120例，右中葉60例，右下葉30例，左上肺葉90例，左下葉81例，舌段9例，右下及右中同時(shí)累及者33例，左側(cè)上下同時(shí)累及者27例。

2方 法

所有病例經(jīng)確診后，口服抗結(jié)核治療同時(shí)，經(jīng)支氣管鏡給藥治療。具體方法：體位一般選用仰臥位，據(jù)病情需要可選用半坐位或坐位，以2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管內(nèi)麻醉，在鏡下鉗夾清除壞死組織后，給予異煙肼0.2g、丁胺卡那注射液0.4g進(jìn)行局部多點(diǎn)注射，每周1～2次，2個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。治療前后觀察對(duì)比干酪壞死物及肉芽組織是否消失、灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果，所有病例抗結(jié)核治療1年～1年半，隨訪2個(gè)月～1年半。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判斷根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及X線胸片表現(xiàn)，參照1982年全國(guó)結(jié)核病防治工作會(huì)議修訂的《肺結(jié)核化學(xué)療法》中的有關(guān)規(guī)定。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后病變?cè)俣葠夯ㄈ缰匦掳l(fā)現(xiàn)干酪樣壞死物形成，肉芽再生）并向疤痕狹窄發(fā)展。

3.2 臨床療效 450例中312例支氣管黏膜恢復(fù)正常，未遺留支氣管狹窄，78例支氣管黏膜可見(jiàn)疤痕形成，局部支氣管狹窄，氣道軟化，但無(wú)咳嗽、氣促等臨床癥狀，肺功能檢查無(wú)減退，30例出現(xiàn)個(gè)別段支氣管狹窄甚至閉鎖，但未影響肺功能，僅30例出現(xiàn)主、葉等支氣管嚴(yán)重狹窄，或軟骨環(huán)塌陷，需手術(shù)或球囊擴(kuò)張、支架植入等進(jìn)一步治療。隨訪1年，復(fù)發(fā)45例，其中抗結(jié)核治療療程不足1年者39例，耐多藥肺結(jié)核6例，而療程達(dá)1年～1年半者無(wú)1例復(fù)發(fā)。

4 討 論

近年來(lái)，肺結(jié)核尤其是氣管、支氣管結(jié)核發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)有明顯增多趨勢(shì)[4]，病變范圍廣泛，主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管尤易累及[5]，嚴(yán)重的支氣管狹窄和阻塞引起的肺不張、繼發(fā)性肺炎、呼吸衰竭和窒息是其死亡的主要原因。氣管、支氣管結(jié)核的病理改變通常由可逆性向不可逆性轉(zhuǎn)變，早期炎性浸潤(rùn)滲出時(shí)療效尚可，中晚期出現(xiàn)肉芽腫增殖和纖維疤痕化時(shí)療效往往不佳，甚至需外科手術(shù)介入[6]，故氣管支氣管結(jié)核的早期診斷和治療十分關(guān)鍵。

纖維支氣管鏡（FB）仍是目前診斷氣管支氣管結(jié)核最敏感、特異也是必不可少的確診手段[7]，本組病例纖支鏡下支氣管內(nèi)膜均表現(xiàn)為黏膜表面的充血水腫，分泌物增多，少數(shù)患者有黏膜表面的破潰糜爛。

對(duì)于氣管支氣管結(jié)核，全身化療伴霧化吸入抗結(jié)核藥物往往難以取得滿意療效，同時(shí)霧化吸入藥物能否到達(dá)病灶所在區(qū)域并達(dá)到有效殺菌抑菌濃度仍存在爭(zhēng)議。本組病例在確診TBTB前均已診斷為肺結(jié)核，并接受過(guò)規(guī)則抗結(jié)核治療，但化療并未能阻止病變發(fā)展。在全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療的基礎(chǔ)上，經(jīng)纖支鏡的抗結(jié)核藥物氣道內(nèi)局部應(yīng)用，在清除壞死組織同時(shí)，可使抗癆藥物直接到達(dá)病灶部位發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效起到殺菌抑菌作用，促使氣道內(nèi)病灶吸收，使阻塞支氣管及早復(fù)通，防止瘢痕形成[7]，而氣道的復(fù)通又可改善肺部引流。本組病例經(jīng)纖支鏡對(duì)病變部位進(jìn)行支氣管沖洗，清除壞死并經(jīng)病變邊緣行黏膜下多點(diǎn)注射，療效較為滿意。

由于TBTB在發(fā)病4～6個(gè)月內(nèi)支氣管狹窄發(fā)生率可達(dá)68%，隨著時(shí)間延長(zhǎng)還將進(jìn)一步提高[8]，我們的體會(huì)是該類患者管腔呈同心圓型狹窄且程度不一，反復(fù)鉗夾易造成醫(yī)源性氣胸。另外值得注意的是，本組病例早期抗結(jié)核化療結(jié)合氣管鏡下局部用藥可使大部分TBTB得以痊愈，盡管有部分患者仍可能遺留疤痕狹窄，但似不影響呼吸功能，其中有30例發(fā)生嚴(yán)重支氣管狹窄，6例行支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)后改善，6例外科手術(shù)切除狹窄部位后恢復(fù)良好。

對(duì)肺結(jié)核患者中咳嗽劇烈尤其是干咳者、病灶范圍小且臨床表現(xiàn)重、胸悶氣促明顯、影像學(xué)顯示支氣管狹窄、肺不張、阻塞性炎癥等者，及早行纖支鏡檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)TBTB，而氣管鏡下給藥亦為治療提供了一種簡(jiǎn)便有效的方法。

［1］Han JK，Im JG，Park JH，et al.Bronchial stenosis due to endobrochial tuberculosis successful treatment with self-expandingmetallic stent［J］.AJR，1992，159：971-972.

［2］Hoheisel G，Chan BK，Chan CH，et al.Endobronchial tuberculosis；diagnostic features and therapeuticc outcome［J］.Respir Med，1994，88：593-597.

［3］1982全國(guó)結(jié)核病防治學(xué)術(shù)會(huì)議.肺結(jié)核化學(xué)療法［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，1982，5（6）：383.

［4］靳二虎，李鐵一，蘭江林.氣管支氣管結(jié)核的CT診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，1997，31：101-105.

［5］ Kim YH，Kim HT，Lee KS，et al.Serial fiberoptic bronchoscopic observation of endobronchial tuberculosis before and early after antituberculosis chemotherapy［J］.Chest，993，103：673-677.

［6］Moon WK，Lm JG，Yeon KM，et al.Tuberculosis of the central airways：CT finding of active and fibrotic disease［J］.AJR，1997，169：649-653.

［7］氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志［J］.2012，35：581-586.

［8］Lee JH，Park SS，Lee DH，et al.Endobronchial tuberculosis：clinical and bronchoscopic feature in 121 cases［J］.Chest，1992，102：990-993.