李 韜，譚 艷

惡性輸尿管梗阻(malignant ureteral obstruction，MUO)是一組由腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移至后腹膜壓迫輸尿管引起的上尿路癥狀，以少尿或無(wú)尿?yàn)樘卣鳎R床表現(xiàn)為水中毒、高血鉀、代謝性酸中毒以及一系列氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積引起的全身中毒癥狀，病情嚴(yán)重可致死亡[1-2]。當(dāng)出現(xiàn)輸尿管梗阻時(shí)，腫瘤往往已進(jìn)展至晚期，并已廣泛浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者生存時(shí)間以月計(jì)算。輸尿管支架置入術(shù)(ureteral stent，US)和經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺(percutaneous nephrostomy，PCN)是目前治療MUO最常用的治療手段。

1 輸尿管支架置入術(shù)

1.1 輸尿管支架置入術(shù)失敗率及原因

US包括逆行和順行兩種方式。1967年Zinskind首先報(bào)告經(jīng)膀胱鏡放置輸尿管支架管以及1978年Finney[3]首次使用輸尿管雙J支架管治療由結(jié)石、輸尿管狹窄等引發(fā)的輸尿管內(nèi)在性梗阻，其后逐漸用于治療由惡性腫瘤所致的外在性輸尿管梗阻。雙J管引流取決于雙J管內(nèi)外間隙的通暢性和輸尿管蠕動(dòng)功能。Kamiyama等[4]報(bào)道逆行US在初始腫瘤中的成功率可達(dá)79%，但在進(jìn)展期由于腫瘤侵襲輸尿管開(kāi)口、膀胱出血或腫瘤壓迫等因素，該術(shù)易發(fā)生置管失敗[5]。即便置入成功后還可發(fā)生再梗阻、感染等導(dǎo)致引流失敗，相關(guān)報(bào)道失敗率不一。Chung等[6]通過(guò)對(duì)101例惡性腫瘤所致外在性輸尿管梗阻的15年研究表明失敗率是44%，42%患者在平均11個(gè)月內(nèi)失敗，幾乎半數(shù)患者在最初的6天內(nèi)發(fā)生再次梗阻。2005年Ganatra等[7]報(bào)道雙J管引流失敗率可高達(dá)40.6%～80.0%，2008年一項(xiàng)研究表明其失敗率為16%～58%[8]。多項(xiàng)研究表明雙J管長(zhǎng)期放置同時(shí)可引起尿液反流而致下腹不適、排尿時(shí)腰部酸痛、感染、內(nèi)支架管移位及再梗阻等；此外還有尿鹽沉積，即沿雙J管形成結(jié)石，使雙J管發(fā)生斷裂，致雙J管拔除困難[9-10]。MUO患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，需定期更換，也給患者帶來(lái)諸多不便。

雖然報(bào)道雙J管引流失敗率不一，但其原因基本達(dá)到共識(shí)，與以下因素有關(guān)[4-7,11-13]：(1)原發(fā)腫瘤特性；(2)術(shù)前較差的腎功能及嚴(yán)重的腎積水；(3)術(shù)后未行進(jìn)一步治療；(4)腫瘤侵犯膀胱或輸尿管；(5)性別。其中原發(fā)腫瘤的特性是影響的最主要的因素。此外，雙J管材質(zhì)也是導(dǎo)致引流失敗的重要因素之一。如Izumi等[5]報(bào)道普通軟性雙J管由于材質(zhì)較軟，缺乏支撐力，常發(fā)生受壓致引流不佳，積水加重，出現(xiàn)再次梗阻。因此這類(lèi)支架管一般僅能在輸尿管內(nèi)放置2～6個(gè)月。

1.2 輸尿管支架置入術(shù)改進(jìn)方法

1.2.1 增大內(nèi)徑或增加數(shù)目 管徑更粗的支架管因其增加了腔內(nèi)引流率最初認(rèn)為是有效的，但隨后研究表明其更容易受壓，并且可以作為阻塞物而引發(fā)輸尿管的再次梗阻[10]。也有報(bào)道通過(guò)增加雙J管數(shù)量來(lái)降低腔外壓迫所引起輸尿管梗阻的引流失敗率[14]。兩個(gè)雙J管被認(rèn)為增加了抗壓強(qiáng)度，通過(guò)兩根管之間的間隙引流減少再次梗阻的機(jī)會(huì)。但是其在技術(shù)上要求很高，第二個(gè)支架管插入過(guò)程中，前一個(gè)支架往往會(huì)滑脫，放置較為困難，成功率不高，在一定程度上限制了其應(yīng)用[10]。

1.2.2 支架管材質(zhì)的改進(jìn) 常用的雙J管材料為塑料。為了提高雙J管在MUO的成功率，許多學(xué)者尋找抗壓能力更強(qiáng)的支架管來(lái)代替普通雙J管[15-16]。目前發(fā)展迅速的是金屬支架及ResonancesTM支架。金屬支架管主要有四種類(lèi)型：自膨式、氣囊擴(kuò)張式、記憶合金支架和涂層型金屬支架。MUO中應(yīng)用最多的是自膨式。與普通的雙J管相比金屬支架管有很多顯著的優(yōu)點(diǎn)：可以放置更長(zhǎng)的時(shí)間，管徑更大，抗張強(qiáng)度更強(qiáng)，不進(jìn)入膀胱而減少了尿路刺激癥狀。然而，由于金屬支架會(huì)導(dǎo)致輸尿管壁的增生反應(yīng)、腫瘤的向內(nèi)生長(zhǎng)及移除困難，以及同樣可以帶來(lái)諸如刺激尿路上皮增生，遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、纖維化和再梗阻等問(wèn)題[15-18]。近來(lái)ResonanceTM支架管開(kāi)始應(yīng)用于臨床，旨在減少并發(fā)癥，可以避免刺激腫瘤成長(zhǎng)和抗結(jié)垢。其初期效果得到了驗(yàn)證，但缺少長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果[17]。最大宗的病例報(bào)道來(lái)自L(fǎng)iatsikos等[18]，其對(duì)25例MUO使用ResonanceTM支架管治療的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，11個(gè)月內(nèi)沒(méi)有再發(fā)梗阻，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膀胱刺激癥狀、血尿和輕度結(jié)垢。

綜上所述，US操作簡(jiǎn)單、符合正常生理結(jié)構(gòu)、便于護(hù)理，且隨著支架管材料的改進(jìn)特別是金屬支架管的發(fā)展，引流成功率有望得到進(jìn)一步提高。

2 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)

2.1 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

PCN是指在影像學(xué)指引下向腎集合系統(tǒng)置入導(dǎo)管引流，使梗阻以上的尿路得以減壓的一種治療方法。研究表明，當(dāng)出現(xiàn)輸尿管明顯迂曲、成角，或影像學(xué)檢查懷疑腫瘤侵犯膀胱、輸尿管開(kāi)口或輸尿管梗阻較長(zhǎng)、多節(jié)段梗阻時(shí)應(yīng)首選PCN[19-20]；Sinan等[21]研究表明膀胱癌引起的輸尿管梗阻不僅有腫瘤浸潤(rùn)而且有輸尿管外的壓迫，膀胱鏡或輸尿管鏡下甚至無(wú)法找到輸尿管開(kāi)口，且有播散的可能，所以對(duì)于膀胱癌引發(fā)的輸尿管梗阻最安全的選擇是PCN。但一般情況差，合并有嚴(yán)重感染及凝血機(jī)制障礙者不適合行PCN。

2.2 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺置管術(shù)種類(lèi)

常用置管技術(shù)分為Seldinger技術(shù)、Trocar-needle技術(shù)、Catheter-needle技術(shù)。目前運(yùn)用于MUO的技術(shù)為Seldinger技術(shù)。Carrafiello等[22]對(duì)299例行PCN治療的MUO患者進(jìn)行研究，其中255例Ⅱ～Ⅲ級(jí)腎積水使用Seldinger技術(shù)和44例Ⅳ級(jí)腎積水采用一步法，即盲穿建立通道。一步法造瘺管移位、斷裂、扭轉(zhuǎn)等發(fā)生率高于Seldinger技術(shù)，得出結(jié)論：一步法適用中重度腎積水及沒(méi)必要長(zhǎng)期留置造瘺管的患者，Seldinger技術(shù)可在所有患者中使用，即使導(dǎo)管必須放置很長(zhǎng)一段時(shí)期同樣適用。

2.3 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺定位方法

2.3.1 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺引導(dǎo)方法 常用的有X線(xiàn)定位、CT定位及B超引導(dǎo)定位。X線(xiàn)和CT定位引導(dǎo)PCN雖有透視清晰、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)者與患者均長(zhǎng)時(shí)間暴露于X線(xiàn)下，需要C臂機(jī)、CT等大型設(shè)備，不便于在基層醫(yī)院開(kāi)展，而對(duì)于惡性輸尿管梗阻患者，造影劑往往不能順利通過(guò)，缺少準(zhǔn)確的定位標(biāo)志。另外腫瘤所致的惡性輸尿管梗阻行PCN的目的在于及時(shí)解除梗阻，引流尿液，挽救和恢復(fù)腎功能，為其他治療創(chuàng)造條件，不需要準(zhǔn)確穿刺穹窿部[23]。實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)顯示腎集合系統(tǒng)準(zhǔn)確，直接引導(dǎo)穿刺的深度和方向，成功率較高，且避免了輻射，操作方便、經(jīng)濟(jì)，可以攜帶至床旁操作，瘺道形成后更換引流管無(wú)痛苦，但圖像不如X線(xiàn)清晰，對(duì)腎積水較少的病例穿刺較困難。目前這一技術(shù)和方法已日臻成熟，成為近年來(lái)最常用的定位方式之一[24]。Wah等[25]和Lewis等[26]前瞻性研究了B超引導(dǎo)下PCN，結(jié)果顯示成功率為98.0%，而主要并發(fā)癥如血腫、胸膜損傷的發(fā)生率為4.1%。

2.3.2 B超引導(dǎo)下小通道經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)(mini percutaneous nephrostomy,MPCN) 傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎造瘺通道要擴(kuò)張到28～34 F，通道較大易發(fā)生出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，MPCN穿刺通道只擴(kuò)張至14～16 F，采用8～11 F輸尿管鏡或腎鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡，置入造瘺管，達(dá)到引流尿液的目的。Pietrow等[27]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)小通道腎引流管在手術(shù)6小時(shí)后與傳統(tǒng)PCNL通道引流效果相近。B超引導(dǎo)下細(xì)管PCN術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是造瘺管堵塞。

2.4 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺操作要點(diǎn)

2.4.1 穿刺腎選擇 雙側(cè)腎積水程度均較嚴(yán)重時(shí)，選擇穿刺積水程度相對(duì)較輕側(cè)或梗阻發(fā)生較晚的腎，以挽救尚未完全喪失功能的腎；雙側(cè)腎積水程度均較輕時(shí)，宜先穿刺積水相對(duì)較重的腎，以減輕積水對(duì)腎功能的損害[28]。腎圖檢查可對(duì)雙側(cè)腎功能做出直接客觀(guān)的評(píng)價(jià)[29]。

2.4.2 通道建立 腎背側(cè)Brodel線(xiàn)(腎臟的腹側(cè)2/3與背側(cè)1/3交界區(qū))為無(wú)血管區(qū)，是穿刺進(jìn)針的最佳部位，穿刺點(diǎn)可選10～12肋下腋后線(xiàn)至肩胛線(xiàn)之間區(qū)域。進(jìn)針的方向選擇積水左右徑中點(diǎn)平面。直接穿刺腎盞可以有效地避免術(shù)中損害腎門(mén)血管的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后尿漏發(fā)生率[22]；導(dǎo)絲置入過(guò)程中應(yīng)避免彎折成角或彈出，置入后前端稍呈盤(pán)旋狀以避免滑脫；擴(kuò)張過(guò)程中助手固定導(dǎo)絲防止其滑出，應(yīng)順導(dǎo)絲方向緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，避免使用暴力，造成導(dǎo)絲移位，造成腎臟出血過(guò)多；擴(kuò)張時(shí)，要從小到大依次進(jìn)行。

2.5 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)并發(fā)癥及處理原則

2.5.1 穿刺并發(fā)癥 (1)腎實(shí)質(zhì)損傷出血：最常見(jiàn)的出血部位見(jiàn)于經(jīng)皮腎穿刺通道[30]，嚴(yán)重出血需要輸血的發(fā)生率為0.6%～1.4%[31]。常見(jiàn)于不經(jīng)過(guò)腎盞而直接穿刺腎盂。擴(kuò)張過(guò)程中動(dòng)作粗暴撕裂腎實(shí)質(zhì)；擴(kuò)張器過(guò)深損傷腎門(mén)血管。操作時(shí)可采用“兩步法”，即先擴(kuò)張建立通過(guò)腹壁肌層的通道，留置筋膜鞘，然后將筋膜鞘沿導(dǎo)絲深入到腎表面，并確認(rèn)導(dǎo)絲放置在腎集合系統(tǒng)內(nèi)，再用擴(kuò)張器擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)部分的通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)。按照寧淺勿深的原則來(lái)建立經(jīng)皮腎穿刺通道[32]，擴(kuò)張過(guò)程中勿使用暴力，可避免導(dǎo)絲滑脫或腎實(shí)質(zhì)撕裂損傷腎門(mén)血管。輕微出血，經(jīng)短暫壓迫可自行停止。如果效果欠佳，仍然存在大量出血，暫停操作，留置造瘺管并暫時(shí)夾閉2小時(shí)，同時(shí)注意觀(guān)察導(dǎo)尿管引流液的顏色。如經(jīng)上述處理仍出血不止，導(dǎo)尿管引流持續(xù)呈濃血性，血紅蛋白持續(xù)下降，應(yīng)該考慮到腎實(shí)質(zhì)主要血管損傷的可能，此時(shí)需果斷地進(jìn)行CT、血管造影等檢查，明確出血原因，進(jìn)行血管栓塞止血或其他相應(yīng)處理。術(shù)前腎血管造影檢查有助于穿刺出血后行選擇性血管栓塞治療[33]。(2)鄰近臟器損傷：①胸膜損傷，發(fā)生率為2.3%～3.1%[31],多發(fā)生在經(jīng)第10肋間穿刺腎上盞時(shí)。由于解剖的關(guān)系，經(jīng)第10肋間穿刺腎的胸膜損傷幾率很高，損傷肺葉也時(shí)有發(fā)生。因此，盡量避免第10肋間穿刺，超聲引導(dǎo)或呼氣末穿刺可減少其損傷可能。②結(jié)腸損傷，發(fā)生率為0.2%～0.8%[30]，多半發(fā)生在通道建立的過(guò)程中，左側(cè)腎臟、馬蹄腎、患者年齡偏大等都是結(jié)腸損傷的危險(xiǎn)因素[34]。過(guò)度消瘦、既往結(jié)腸手術(shù)史也會(huì)增加損傷結(jié)腸的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)腸腹膜外損傷，若無(wú)并發(fā)嚴(yán)重出血，可留置輸尿管支架管、腎周引流管、腸腔引流管以保證腎、腎周及結(jié)腸引流通暢，結(jié)合胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等措施保守治療。如果出現(xiàn)結(jié)腸腹膜內(nèi)損傷，有尿液和腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔內(nèi)，應(yīng)積極開(kāi)放手術(shù)治療。

2.5.2 術(shù)后并發(fā)癥 (1)感染：是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[30]。預(yù)防的關(guān)鍵在于良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中危險(xiǎn)因素的控制。術(shù)前通暢引流感染的尿液，改善腎功能，針對(duì)性應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間[35]。如果術(shù)后發(fā)生了膿毒血癥，須加強(qiáng)利尿，保持引流通暢，廣譜抗生素抗感染，維持水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，以控制病情的惡性進(jìn)展。(2)出血：手術(shù)結(jié)束時(shí)，如果仍有出血，留置腎造瘺管并暫時(shí)夾閉2～4小時(shí)可控制大部分出血。術(shù)后導(dǎo)尿管引流液持續(xù)血尿，若保守治療無(wú)效，血紅蛋白持續(xù)下降，應(yīng)果斷地行DSA腎血管造影檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血部位并進(jìn)行選擇性血管栓塞治療。除腎動(dòng)、靜脈損傷外，血管栓塞治療多可有效控制出血。

2.5.3 造瘺管相關(guān)并發(fā)癥 MUO患者常需長(zhǎng)期帶管，在帶管過(guò)程中有造瘺管移位、堵塞、扭結(jié)、折斷等并發(fā)癥的發(fā)生可能。Carrafiello等[22]對(duì)299例行PCN治療的MUO患者研究發(fā)現(xiàn)，14.4%發(fā)生導(dǎo)管移位，1.33%發(fā)生導(dǎo)管破裂，0.67%發(fā)生導(dǎo)管扭結(jié)。顯示在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥中，移位是最常見(jiàn)的。術(shù)后注意觀(guān)察引流的通暢性，引流不暢者應(yīng)及時(shí)用注射器抽吸或經(jīng)引流管注入少量生理鹽水進(jìn)行沖洗。教會(huì)患者及其親屬保護(hù)導(dǎo)管，定期清空連接袋，術(shù)后每2～3個(gè)月更換造瘺管1次，有助減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5.4 其他并發(fā)癥 (1)去梗阻后利尿：輸尿管梗阻解除后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的多尿，多數(shù)情況下是排泄出梗阻期間潴留的鈉鹽、尿液和水分?？山o予口服補(bǔ)液和監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，無(wú)需其他特殊治療?；颊哐◆?、尿素氮多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。但若水或鈉鹽丟失過(guò)多，可能會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)端腎小管損傷，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)補(bǔ)液，避免患者發(fā)生脫水或電解質(zhì)異常[20]。(2)水鹽電解質(zhì)紊亂：術(shù)后根據(jù)出入量和生化檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整液體量，維持電解質(zhì)平衡。

2.6 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)后患者的預(yù)后

國(guó)內(nèi)方世明等[36]研究表明影響PCN預(yù)后的主要因素與術(shù)前KPS評(píng)分、梗阻程度、術(shù)前腎功能狀況以及是否結(jié)合動(dòng)脈灌注治療(TAI)等有關(guān)，其中術(shù)后是否結(jié)合TAI是影響其預(yù)后最主要因素。Aravantinos等[19]認(rèn)為PCN在特定的腫瘤以及特定的階段所獲得效果會(huì)更好，發(fā)病年齡與預(yù)后也有一定關(guān)系。Jalbani等[37]前瞻性分析認(rèn)為早期或泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者預(yù)期效果好于進(jìn)展期的惡性腫瘤或非泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)的未經(jīng)治療的惡性腫瘤并發(fā)尿路梗阻生存率高于復(fù)發(fā)腫瘤并發(fā)尿路梗阻患者[38]。

2.7 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)倫理學(xué)問(wèn)題

MUO患者的治療存在著倫理問(wèn)題[39-40]。MUO患者預(yù)后差，即使采用體內(nèi)或體外引流治療，中位生存期一般也僅有3～6個(gè)月。此外，患者在此后生存期內(nèi)有18%～46%的時(shí)間需住院治療[2,41]。有些患者本人不愿意接受術(shù)后長(zhǎng)期帶管的病痛而拒絕；另外一部分患者則希望得到治療以延長(zhǎng)生命哪怕很短的時(shí)間，這些愿望應(yīng)該得到尊重。

3 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)與輸尿管支架管引流術(shù)效果的對(duì)比

Ku等[42]對(duì)148例MUO患者分別施行PCN(80例)和US(68例)，結(jié)果顯示PCN組引流成功率高于US組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。國(guó)內(nèi)劉永達(dá)等[43]對(duì)43例MUO患者分別行逆行輸尿管鏡置管術(shù)、MPCN術(shù)和順行輸尿管鏡置管術(shù)的治療，成功率分別為50.0%、100.0%和62.5%。結(jié)果顯示，與US相比，PCN具有創(chuàng)傷小、安全、快捷、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但患者術(shù)后存在活動(dòng)不便，造瘺管移位、滑脫等并發(fā)癥，且住院時(shí)間較US長(zhǎng)。所以，治療方案的選擇應(yīng)綜合疾病的預(yù)后考慮，同時(shí)尊重患者和家屬的意愿，提高患者的生活質(zhì)量。

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