閻德杰，趙國強，馬志忠

吻合口瘺和吻合口狹窄是食管癌和賁門癌術后最常見的并發(fā)癥。近年來國內(nèi)報道吻合口瘺的發(fā)生率為1.0%～3.0%[1]，吻合口狹窄的發(fā)生率為4.97%[2]，雖較前有所下降，但仍然偏高。為減少術后吻合口相關并發(fā)癥，自2000年3月至2012年10月我們改進了傳統(tǒng)的食管-胃重建的吻合方法。采用單層排線法，并與同時期采用傳統(tǒng)吻合法的手術病例進行比較，評價單層排線吻合法在食管-胃重建術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例來自焦作市第二人民醫(yī)院及珠海市第二人民醫(yī)院。單層排線組157例，其中男95例，女62例；年齡32～75歲，平均年齡55歲。食管中段癌84例，下段癌26例，賁門癌47例。主動脈弓上吻合107例，主動脈弓下吻合43例，不開胸經(jīng)腹膈下吻合7例。傳統(tǒng)組155例，其中男94例，女61例；年齡33～72歲，平均年齡56歲。食管中段癌82例，下段癌27例，賁門癌46例。主動脈弓上吻合106例，主動脈弓下吻合41例，不開胸經(jīng)腹膈下吻合8例。2組病例在性別、發(fā)病年齡、發(fā)生部位及手術吻合部位等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。術后約3～5天，肛門排氣后拔除胃管，術后第7天經(jīng)口流質(zhì)飲食。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉與體位 采用氣管內(nèi)插管靜脈全麻，麻醉成功后取右側(cè)臥位或平臥位。

1.2.2 單層排線吻合法 (1)食管癌：取左后外側(cè)開胸切口，首先游離食管及胃，于賁門口處橫斷食管，雙層間斷縫合關閉賁門口。在近段距擬切除食管處約1.5～2.0 cm處夾一把直角食管鉗，切除癌瘤段食管。將游離好的胃拉出腹腔，置于胸腔手術野中心區(qū)，在胃底最高處用電刀切一約3 cm長橫切口，出血點細線縫扎止血。單層排線吻合法：首先胃不向上提，與食管斷端不靠攏，吻合時，將胃大彎與食管斷端前壁對應，胃小彎與食管后壁對應。先在吻合口兩側(cè)邊前后壁交界處及正中間三處用細針4號絲線全層各縫1針，共3針，進針次序均為先食管后胃，均暫不打結，用蚊式鉗夾縫線兩端，按序放置于切口外，以后每針縫線均如此操作。由手術助手提起正中間和一側(cè)邊縫線，用細針1號絲線在其正中間縫1針，而后在此縫線與側(cè)邊縫線之間正中及與正中縫線之間正中各加縫1針；用同法在另一半吻合口后壁加縫3針，吻合口后壁共縫9針?？p合完畢后，將胃上提與食管斷端靠攏，先將正中間縫線打結，然后打兩側(cè)邊4號縫線，最后依次將剩余縫線打結。術者提起諸縫線，檢查縫線針距是否均勻，過寬處需要再加縫1～2針。留吻合口后壁兩側(cè)邊4號縫線做牽引用，其余縫線剪除。移去食管鉗，將胃管送入胃內(nèi)做術后減壓用。接著在吻合口前壁正中間用細針4號絲線全層縫合1針，暫不打結，而后，同后壁縫法，用細針1號絲線間斷全層縫合6針，共7針，依次打結。提起吻合口前壁諸縫線，檢查針距，過寬處加縫1～2針。最后將吻合口下約3 cm處大彎側(cè)胃漿肌層與吻合口上方縱隔胸膜用4號絲線間斷縫合3～4針，以使吻合口無張力。(2)賁門癌：左后外側(cè)開胸切口或胸腹聯(lián)合切口或上腹部正中切口。游離胃后，根據(jù)賁門部癌瘤范圍大小，確定胃的切除線，常規(guī)關閉胃小彎側(cè)殘端，在大彎側(cè)留3 cm左右切口，擬做吻合口。單層排線吻合法基本同食管癌，不同處為吻合口后壁正中間一針用7號絲線做成“U”形縫合，“U”形口朝向食管側(cè)。吻合針距約0.3 cm，不要過密，以防形成瘢痕致吻合口狹窄；邊距約1cm左右，不要過淺，以防食管黏膜層、肌層回縮致縫合不全；縫線結扎不能太緊，以防縫線切割食管胃。

1.2.3 傳統(tǒng)雙層包埋吻合法 與單層排線組的不同點在于：(1)吻合時將胃上提與食管斷端靠攏，做兩層縫合，第一層在吻合口后壁距食管胃切斷緣各約3 cm處，用4號絲線間斷縫合食管肌層和胃漿肌層3～4針 ，并逐一結扎。(2)第二層縫合吻合口前壁或后壁時，為一針一結。(3)前壁縫合完畢后，在吻合口前壁距吻合口上下方各約3～4 cm用4號絲線間斷縫合食管肌層和胃壁漿肌層3～4針，緩慢結扎縫線，胃壁即成圍巾式將吻合口及其上方一段食管圍套包埋。

1.3 觀察指標

術后觀察兩組吻合口瘺及狹窄的發(fā)生情況。根據(jù)術后癥狀和體征(高熱、胸悶、呼吸困難、心悸；下胸部濁音、呼吸音減弱或消失等)及胸部X線檢查出現(xiàn)液氣胸或口服亞甲藍后作胸穿抽出藍染的胸液，即可診斷為吻合口瘺。根據(jù)癥狀和上消化道鋇餐造影或胃鏡檢查將吻合口狹窄分為輕、中、重度。(1)輕度狹窄：吻合口直徑在0.5～0.8 cm之間，能進半流質(zhì)飲食；(2)中度狹窄：吻合口直徑在0.3～0.5 cm之間，僅能進流質(zhì)飲食；(3)重度狹窄：吻合口直徑在0.3 cm以下，進流質(zhì)就感困難。

1.4 統(tǒng)計學處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組病例術后均無死亡，均臨床痊愈出院。經(jīng)術后6個月～2年的隨訪(隨訪率100%)，單層排線組157例無1例發(fā)生吻合口瘺，僅有2例發(fā)生輕度吻合口狹窄(1.27%)；傳統(tǒng)組155例中發(fā)生吻合口瘺5例(3.23%)，發(fā)生吻合口狹窄8例(5.16%)，其中5例為中、重度狹窄。吻合口瘺及狹窄發(fā)生率兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

3 討論

3.1 吻合口瘺的發(fā)生原因

(1)縫合技術欠佳是吻合口瘺形成的最為主要的原因之一[3]，包括術野暴露不佳，導致操作困難；吻合口縫合不全，黏膜回縮致漏縫黏膜層；黏膜外翻，黏膜對合不佳；結扎過松過緊，針距過疏過密等。(2)食管吻合段游離過長，其周圍組織剝離過多；游離胃體時過度的牽拉，揉捏胃壁組織，挫傷了黏膜下血管，誤傷胃網(wǎng)膜血管弓等導致吻合口供血不良。(3)吻合口張力大。(4)吻合口周圍感染及其他因素。

3.2 吻合口狹窄的發(fā)生原因

吻合口狹窄的發(fā)生原因同吻合技術不熟練、吻合口血運不良、吻合口周圍感染等因素有關[4]，具體為：手工吻合時黏膜對合不佳，內(nèi)翻縫合過多，縫線過緊過密，以及對吻合口過多的包埋等。

3.3 單層排線吻合法預防吻合口瘺的優(yōu)勢

近年來吻合口瘺的發(fā)生率和病死率下降都與重視黏膜層的良好縫合有關[5]，因此黏膜層的良好對合是防止吻合口瘺發(fā)生的重要措施。(1)我們觀察到傳統(tǒng)食管胃雙層包埋吻合法，因為是雙層縫合及縫一針打一結，手術野暴露不佳，尤其弓上吻合及經(jīng)腹膈下吻合時，不易看清食管胃黏膜層肌層，加上食管殘端黏膜層、肌層易回縮，導致容易出現(xiàn)縫合不全、漏針、針距不勻及黏膜外翻對合不佳。為了克服這些缺點，我們設計了單層排線吻合法，其最大的優(yōu)勢是，胃不上提，與食管吻合口不靠攏，進針時食管斷端、胃吻合口黏膜層、肌層看得清楚，可以提起回縮的黏膜層、肌層，能確保食管壁、胃壁的全層縫合，能確保垂直進針；進針時，助手提起兩邊縫線，能確保針距均勻；全部排好線后再依次打結，能避免漏針。打結時，助手提起外翻的黏膜層肌層，能確保食管、胃黏膜層肌層對端結合。(2)雙層縫合吻合口周圍組織反應較大，局部組織易發(fā)生水腫，吻合口血運可能受累，而單層吻合無此弊端。(3)雙層吻合時，食管吻合端游離相對較多，血運受到的影響就大；單層吻合時，食管吻合端不需要游離太長，血運受到的影響自然就小，食管切除也可更多。

3.4 單層排線吻合法預防吻合口狹窄的優(yōu)勢

傳統(tǒng)食管胃雙層包埋吻合法，食管胃接合處易凸向腔內(nèi)，加之食管胃對端結合不佳，愈合后瘢痕大，易導致吻合口狹窄。單層排線吻合時，食管胃接合處不凸向腔內(nèi)，對端接合好，愈合后瘢痕小。另外，單層排線吻合能避免雙層吻合包埋過緊過深所致的外壓性狹窄。

綜上所述，單層排線吻合法較傳統(tǒng)雙層包埋吻合法操作簡單、省時、易學，且具有安全感，可有效預防術后吻合口瘺及狹窄的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1] 左中寅,付慶林.食管賁門癌術后吻合口瘺50例臨床分析[J].醫(yī)學信息手術學分冊,2007,20(7):617-618.

[2] 孫振宇,顧敏威,趙永,等.食管賁門癌術后胸內(nèi)吻合口狹窄的臨床分析[J].南京醫(yī)科大學學報,2010,30(8):1211-1213.

[3] Viklund P,Lindblad M,Lu M,et al.Risk factors for complications after esophageal cancer resection: a prospective population-based study in Sweden[J].Ann Surg,2006,243(2):204-211.

[4] Dubecz A, Molena D, Peters JH.Modern surgery for esophageal cancer[J].Gastroenterol Clin North Am,2008,37(4):965-987.

[5] 龐彬,蘇雪娟,丁旭青.食管重建術后吻合口瘺的防治現(xiàn)況[J].中國腫瘤外科雜志,2012,4(1):51-53.