莽 靖，何金婷，崔 楊，吳 杰，邵延坤＊，徐忠信＊

以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)模式探索

莽 靖1，何金婷1，崔 楊1，吳 杰2，邵延坤1＊，徐忠信1＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130041）

2012年5月教育部、衛(wèi)生部共同發(fā)布了《關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》。明確了新時期對“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)的目標(biāo)和理念。而當(dāng)前隨著對醫(yī)療安全相關(guān)倫理和法律問題關(guān)注程度的逐漸提高，醫(yī)學(xué)院校為學(xué)生提供系統(tǒng)學(xué)習(xí)實踐的資源減少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力訓(xùn)練及評估受到嚴重影響。神經(jīng)病學(xué)相關(guān)理論知識抽象、臨床操作復(fù)雜、潛在風(fēng)險較大，為緩解臨床實踐教學(xué)資源的緊張、提高神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量，本文對以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)模式進行探索，以期發(fā)揮模擬醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，為培養(yǎng)新型應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才提供參考。

1 模擬醫(yī)學(xué)發(fā)展與解決的實際問題

早在20世紀90年代，一些西方醫(yī)學(xué)發(fā)達國家建議通過醫(yī)學(xué)理論知識、醫(yī)患溝通技巧及臨床技能培訓(xùn)相結(jié)合的方法，提高醫(yī)生理論水平、臨床技能、合作精神及組織協(xié)調(diào)能力，同時為了適應(yīng)“生物”醫(yī)學(xué)模式向“生物－心理－社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，模擬醫(yī)學(xué)教育應(yīng)運而生［1］。模擬醫(yī)學(xué)教育（simulation based medical education，SBME）是利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景代替真實病人進行臨床教學(xué)和實踐的教育方法。依據(jù)其教學(xué)功能，分為示教模型（basic anatomical model）和培訓(xùn)模型，后者又分為：局部功能訓(xùn)練模型（part task trainer）、計算機輔助訓(xùn)練模型（computer based trainer）、虛擬現(xiàn)實和觸覺感知系統(tǒng)（virtual reality and hepatic system）以及生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)（physiology－driven simulator）［2］。多媒體仿真病人教學(xué)系統(tǒng)是臨床基礎(chǔ)技能教學(xué)中采用最多、應(yīng)用最廣泛的模擬教學(xué)技術(shù)，可模擬正?；虍惓５纳w征，應(yīng)用于全身系統(tǒng)體格檢查和各種技能操作［3］。

在臨床實踐中，如何合理應(yīng)用患者或標(biāo)準化病人進行訓(xùn)練、考核是非常重要的倫理問題。模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)用可克服倫理問題而發(fā)揮作用，學(xué)生可在零風(fēng)險模擬操作環(huán)境下學(xué)會認識并改正操作中的錯誤，不用過分擔(dān)心對患者產(chǎn)生不良后果，并增強以學(xué)生為中心的教學(xué)體驗，強化理論學(xué)習(xí)與操作技能，順應(yīng)基于成果的教育理念的轉(zhuǎn)變［4］。模擬醫(yī)學(xué)可對學(xué)生醫(yī)學(xué)理論、操作技能、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷及專業(yè)素養(yǎng)等方面進行強化訓(xùn)練，并不限于單個獨立的錯誤，還可將多個學(xué)科操作內(nèi)容進行整合。目前醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，醫(yī)學(xué)院校招生數(shù)量也增加，隨著相關(guān)法律法規(guī)的完善，患者維權(quán)意識增強，醫(yī)院所能提供的臨床資源有限，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育通過床邊教學(xué)、以患者或標(biāo)準化病人為模型進行臨床實踐操作示范已不能滿足對臨床技能操作進行高質(zhì)量的訓(xùn)練及評估。模擬醫(yī)學(xué)可彌補臨床教學(xué)資源短缺，提供安全、可重復(fù)、有針對性訓(xùn)練及評估實踐技能條件，使學(xué)生實踐技能在反復(fù)練習(xí)中逐步提高［5］。

2 模擬醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)模式

在臨床醫(yī)學(xué)中神經(jīng)病學(xué)做為二級學(xué)科有著重要的地位，由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖極其精細、神經(jīng)傳導(dǎo)通路錯綜復(fù)雜、疾病定位定性邏輯思維嚴謹?shù)确矫嫣攸c，使醫(yī)學(xué)生及青年醫(yī)生學(xué)習(xí)及掌握神經(jīng)病學(xué)理論及實踐知識有一定的難度，隨人們健康觀念的改變、醫(yī)學(xué)院校為學(xué)生提供系統(tǒng)學(xué)習(xí)實踐資源受到限制，而且對醫(yī)療安全性意識的提高以及涉及相關(guān)倫理和法律問題，導(dǎo)致臨床實踐能力的訓(xùn)練及評估受到嚴重影響［6，7］。為順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，本文以神經(jīng)病學(xué)課程為主線，從系統(tǒng)生物學(xué)角度及啟發(fā)式教學(xué)思維方法重新調(diào)整理論課程，嘗試將PBL、CBL、床旁教學(xué)等多元化的教學(xué)方法引入到神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中，已經(jīng)取得一定效果，并在此基礎(chǔ)上將模擬醫(yī)學(xué)理念融合到啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)的實踐教學(xué)中，以實現(xiàn)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的過程，提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力。

神經(jīng)病學(xué)所涉及的專業(yè)知識、系統(tǒng)查體及操作技能難度較大，傳統(tǒng)教育模式中基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐技能不能有機結(jié)合，實踐教學(xué)效果不佳。為向醫(yī)學(xué)生提供更充足、安全、有效的教學(xué)資源，提高實踐教學(xué)的質(zhì)量，幫助學(xué)生們更好的理解、記憶理論知識，更好的掌握、運用臨床實踐技能，本研究把啟發(fā)式為導(dǎo)向的神經(jīng)病學(xué)臨床綜合教學(xué)模式運用到臨床實踐教學(xué)中，將模擬醫(yī)學(xué)與床邊教學(xué)、病歷討論等傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式相結(jié)合，以提高臨床實踐能力。依托學(xué)院先進的臨床技能中心，設(shè)計了以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)層次遞進的實踐教學(xué)體系，學(xué)生在臨床技能的培訓(xùn)過程中，操作對象從無生命的模型過渡到有生命動物，結(jié)合床旁教學(xué)及病例討論，引導(dǎo)學(xué)生積極思維，教師通過動機啟發(fā)、問題啟發(fā)、病例啟發(fā)、形象啟發(fā)、討論啟發(fā)等發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，使學(xué)生把基礎(chǔ)知識和臨床相結(jié)合，提高學(xué)生綜合、靈活運用知識解決實際臨床問題的能力，提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量［8］。提供病歷、操作背景，在單項模擬操作的基礎(chǔ)上，訓(xùn)練學(xué)生系統(tǒng)的診療思路，向綜合模擬臨床過度，達到啟發(fā)式培養(yǎng)臨床思維的效果。

在教學(xué)過程中逐漸鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識，將其靈活運用在分析解決實際臨床問題上，并通過反復(fù)練習(xí)，正確、熟練地完成操作，提高整體的醫(yī)療專業(yè)性和思維能力，在實踐教學(xué)結(jié)束時通過制定實踐技能考核標(biāo)準，對學(xué)生專業(yè)能力進行綜合性評估，包括醫(yī)學(xué)理論知識、實踐操作技能、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷及專業(yè)素養(yǎng)等方面，讓學(xué)生們受益終生。

3 展望

模擬醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各學(xué)科中都有廣泛應(yīng)用，其真實性、安全性、可重復(fù)性等優(yōu)勢彌補了臨床實踐教學(xué)資源的短缺。神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的理論知識較多，神經(jīng)檢查復(fù)雜，操作風(fēng)險較大，因此，本研究通過以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)模式的探索，將模擬醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢最大化發(fā)揮，反復(fù)練習(xí)可幫助學(xué)生掌握理論知識、操作技能，培養(yǎng)綜合的臨床思維，為臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

然而模擬醫(yī)學(xué)教育尚處于起步階段，尚存在一些亟待解決的問題。首先，作為以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實踐教學(xué)體系，其教學(xué)過程需要掌握多種模型，其中有些涉及到較為的復(fù)雜的計算機程序調(diào)控，如“siman”“3G”模擬人等，目前此方面的師資尚不足；其次，在目前實踐教學(xué)體系的運行中，發(fā)現(xiàn)模擬醫(yī)學(xué)雖然緩解了目前醫(yī)學(xué)生在臨床病人身上操作的機會越來越少的問題，但是也造成了醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文精神淡化的弊端；另外，目前的模擬醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)尚停留在單學(xué)科培訓(xùn)教學(xué)層面，缺乏跨學(xué)科的整合。因此，在今后的臨床實踐教學(xué)中，一方面，需要以整體醫(yī)學(xué)的思想為指導(dǎo)對臨床神經(jīng)病學(xué)的實踐教學(xué)模式進行再設(shè)計，從多學(xué)科整合角度，繼續(xù)開發(fā)新型的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)手段，在模擬培訓(xùn)過程中，融入其他相關(guān)臨床學(xué)科，在單項模擬操作的基礎(chǔ)上，將其他相關(guān)學(xué)科內(nèi)容與其融合，向綜合模擬臨床過程過渡，達到提高學(xué)生臨床綜合能力的效果；另一方面，需調(diào)整“臨床帶教實習(xí)”與“模擬操作實習(xí)”的順序及時間比例，在“臨床帶教實習(xí)”中，強化醫(yī)學(xué)人文教育，使目前的臨床實踐教學(xué)不僅能發(fā)揮“技術(shù)培訓(xùn)”的功能，并且發(fā)揮“能力與素質(zhì)教育”的作用。

［1］劉振雄，秦 明.模擬醫(yī)學(xué)教育在臨床實習(xí)教學(xué)中的作用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（2）：415.

［2］萬學(xué)紅，孫 靜，主編.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.

［3］陳 莉，許 濤.發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)提高臨床實踐能力［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，10：112.

［4］Okuda T，Bryson EO，DeMaria S Jr，et al.The utility of simulation in medical education：what is the evidence？［J］.Mt Sinai J Med，2009，76：330.

［5］Kerr B，Hawkins TL，Herman R，et al.Feasibility of scenariobased simulation training versus traditional workshops in continuing medical education：a randomized controlled trail［J］.Med Educ Online，2013，18：21312.doi：10.3402／meo.v18i0.21312.

［6］Scalese RJ，Obeso VT，Issenberg SB.Simulation technology for skills training and competency assessment in medical education［J］.J Gen Intern Med，2008，23（Suppl 1）：46－9.doi：10.1007／s11606－007－0283－4.

［7］Curtis MT，DiazGranados D，F(xiàn)eldman M.Judicious Use of Simulation Technology in Continuing Medical Education［J］.J Contin Educ Health Prof，2012，32（4）：255.doi：10.1002／chp.21153.

2014－05－18）

1007－4287（2014）12－2084－02

吉林省高等學(xué)校教學(xué)改革項目（2014），吉林大學(xué)本科生教學(xué)改革項目（2013），吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革研究項目（2014）

＊通訊作者