胡秋霞 虞秀敏 張明燕

●護(hù)理園地

突發(fā)性群體氯氣中毒高壓氧治療護(hù)理體會(huì)

胡秋霞 虞秀敏 張明燕

氯氣是一種黃綠色，有強(qiáng)烈刺激性的氣體，吸入人體后可造成機(jī)體缺氧，多器官功能受損，氯氣中毒病情發(fā)展迅速，如治療不及時(shí)，護(hù)理不當(dāng)，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡，高壓氧治療可迅速糾正機(jī)體的缺氧癥狀，有利于各器官的功能恢復(fù)，因效果顯著，已成為臨床上的首要搶救治療措施之一[1]。近年我院收治了85例急性氯氣中毒的患者，應(yīng)用高壓氧治療結(jié)合護(hù)理取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2012年4月住院并接受高壓氧治療的氯氣中毒患者共85例，其中男40例，女45例，年齡19～58歲，平均（39.87±10.28）歲。均為化工廠工人，符合急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床主要表現(xiàn)：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、流淚、咽痛，危重者出現(xiàn)咳嗽、咳大量泡沫痰、胸悶、呼吸困難、昏迷等。本組患者接受治療時(shí)伴有肺水腫8例，其中行氣管切開(kāi)1例，伴心力衰竭3例。

1.2 治療方法 入院后開(kāi)設(shè)氯氣中毒專(zhuān)科病房，患者常規(guī)予床邊吸氧，依據(jù)病情予以解痙平喘、利尿、抗炎、改善酸堿平衡及支持治療，呼吸困難者用無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)治療，病情危重者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，予呼吸機(jī)輔助呼吸。行高壓氧治療的患者生命體征平穩(wěn)，符合入艙標(biāo)準(zhǔn)，排除禁忌證后早期進(jìn)行高壓氧治療。采用空氣加壓艙，治療壓力0.2MPa，加壓20～30min，吸純氧20min×3次，中間休息5min×2次，改吸艙內(nèi)空氣，減壓15～20min，1次/d，10次為1個(gè)療程，每周休息1d，療程根據(jù)病情而定，最長(zhǎng)為2個(gè)療程。首次治療及危重患者由有陪艙經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士全程陪艙。

2 高壓氧治療的護(hù)理

2.1 入艙前常規(guī)護(hù)理 群體中毒時(shí)大批人員來(lái)院治療，根據(jù)病情制訂好科學(xué)有效的護(hù)理方案，合理安排入艙人員和治療時(shí)間，盡量滿(mǎn)足患者合理要求。全面評(píng)估患者健康狀況，排除入艙禁忌證。特別是危重患者，應(yīng)與病房護(hù)士做好交接班，記錄注意事項(xiàng)，進(jìn)艙前測(cè)量生命體征，觀察患者意識(shí)、瞳孔變化。伴肺水腫患者應(yīng)聽(tīng)診肺部啰音，心力衰竭患者應(yīng)注意心率及心律情況。氣管切開(kāi)術(shù)后48h入艙患者，出病房前盡量徹底吸盡痰液，保持氣道通暢，引流管應(yīng)妥善固定并夾閉，防止引流液倒流。帶有氣囊的引流管，改以0.9%氯化鈉溶液充盈氣囊，避免加減壓時(shí)氣囊體積變化。鼻飼患者入艙前2h避免注入食物，防止食物反流引起誤吸。艙內(nèi)備好相應(yīng)急救藥品，連接好吸痰裝置。做好安全檢查工作，做到安檢有序，忙而不亂。每次入艙前向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)防火重要性，嚴(yán)禁將火種、易燃、易爆物品帶入艙內(nèi)，昏迷患者要仔細(xì)檢查手心、腋下、腹股溝等隱蔽部位。另外一些精密電子設(shè)備，如手機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等，高壓環(huán)境下會(huì)影響甚至損壞其性能，故不宜帶入[3]。隔層保溫杯減壓時(shí)因空氣膨脹，內(nèi)壓增大，易壓壞杯底，所以也不能帶入。

2.2 心理護(hù)理 實(shí)施個(gè)體化心理護(hù)理，并全程關(guān)注患者心理狀況。突發(fā)性群體氯氣中毒屬于突發(fā)事件，患者因起病突然，病情發(fā)展迅速，往往全身不適感明顯，心理壓力大，同時(shí)因?yàn)閷?duì)高壓氧治療認(rèn)識(shí)不足，加之空氣加壓艙的特殊外觀及密閉空間，治療過(guò)程中可能引起的不適等因素，患者往往存在著幽閉恐懼、焦慮、抑郁、疑慮等多種負(fù)性情緒，從而影響疾病治療。這關(guān)系到患者對(duì)高壓氧治療的信心，所以通過(guò)了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)，可以解除患者各種思想顧慮，保證治療順利進(jìn)行。

2.2.1 建立情緒檔案 設(shè)計(jì)心理護(hù)理評(píng)估單，對(duì)初治患者進(jìn)行心理評(píng)估，并作好記錄，有助于護(hù)士因人施護(hù)。

2.2.2 護(hù)士陪同治療 所有患者首次治療時(shí)均安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士全程陪艙，面對(duì)面進(jìn)行講解和指導(dǎo)，增加患者安全感。對(duì)有幽閉恐懼傾向的患者，主要依靠心理干預(yù)，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)其主觀感受，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，緩解心理壓力[4]。

2.2.3 音樂(lè)安撫 穩(wěn)壓期間播放輕音樂(lè)，緩解患者異常情緒，協(xié)助高壓氧治療達(dá)到最佳效果。

2.3 健康教育 對(duì)患者實(shí)施全程健康教育，包括入艙前、艙內(nèi)治療時(shí)、出艙后，并延續(xù)到病房。內(nèi)容包括：高壓氧治療相關(guān)知識(shí)，防火要點(diǎn)，治療前準(zhǔn)備，咽鼓管開(kāi)啟方法，佩戴面罩及吸氧正確方法，通訊設(shè)備、滅火器使用，引流管正確放置和夾閉，飲食、治療中常見(jiàn)不良反應(yīng)指導(dǎo)等。通過(guò)發(fā)放健康教育處方和科普手冊(cè)，結(jié)合講解、示范等方式，使患者對(duì)高壓氧治療有全面認(rèn)識(shí)，并根據(jù)不同患者間的認(rèn)知偏差進(jìn)行針對(duì)性教育。

2.4 艙內(nèi)護(hù)理

2.4.1 加壓期護(hù)理 臥床患者宜側(cè)臥，可降低中耳氣壓傷的發(fā)病率，氣管切開(kāi)患者采用平臥位，保持氣管套管位置正中，躁動(dòng)者加強(qiáng)看護(hù)，必要時(shí)予以束縛，防止墜床。加壓過(guò)程緩慢勻速，昏迷患者需密切觀察面部表情及生命體征的變化，如出現(xiàn)皺眉、躁動(dòng)、呻吟等情況時(shí)，應(yīng)暫停加壓，可予呋麻滴鼻劑滴鼻、雙耳用手掌捂實(shí)后快速放開(kāi)等方法，平衡鼓室內(nèi)外壓力。經(jīng)常詢(xún)問(wèn)清醒患者感受，如有耳痛等不適，應(yīng)暫停加壓或適當(dāng)降低壓力，指導(dǎo)正確調(diào)壓動(dòng)作，待耳痛緩解后再緩慢升壓。加壓階段艙內(nèi)溫度升高，患者會(huì)悶熱不適，應(yīng)注意控制好艙溫。

2.4.2 穩(wěn)壓期護(hù)理 指導(dǎo)患者戴好面罩，緊貼口鼻部，正確吸氧。面罩型號(hào)應(yīng)適宜，對(duì)于一些臉型凹陷、下巴短小的患者，普通的面罩不能完全貼緊面頰部，可以使用充氣加壓面罩，隨時(shí)注氣，避免吸入空氣，保證患者有效吸氧。通過(guò)觀察氧流量計(jì)，隨時(shí)糾正不良吸氧方式。對(duì)于氣管切開(kāi)患者，將吸氧裝置三通閥通過(guò)氣管套管接頭連接氣管套管，可明顯減少氧氣溢出，注意調(diào)節(jié)好呼吸軟管位置，避免牽拉套管引起刺激，并定時(shí)濕化，做好氣道護(hù)理?；颊吆聿坑刑跌Q音時(shí)，使用艙內(nèi)負(fù)壓吸引器吸盡痰液，吸痰負(fù)壓不宜過(guò)大，以免損傷呼吸道黏膜。加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測(cè)量患者生命體征，肺水腫患者注意咳嗽、咳痰及肺部啰音情況，如咳大量泡沫痰，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，防止痰液梗阻引起窒息。穩(wěn)壓期患者容易發(fā)生氧中毒，應(yīng)密切注意患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氧中毒的前驅(qū)癥狀，如患者有流涎、口角肌肉抽搐、煩躁，自訴感胸悶時(shí)，立即摘下面罩，改吸空氣，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理。另外還需要做好常規(guī)護(hù)理，如定期通風(fēng)換氣，保持艙內(nèi)空氣新鮮，氧濃度控制在23%以下等。

2.4.3 減壓期護(hù)理 吸氧結(jié)束開(kāi)始減壓前，打開(kāi)所有引流管，避免體液倒流和氣囊膨脹造成組織損傷。保持自然呼吸，嚴(yán)禁屏氣及劇烈咳嗽，肺水腫患者劇咳時(shí)暫停減壓，防止肺氣壓傷發(fā)生。減壓時(shí)艙溫降低，可適當(dāng)打開(kāi)熱空調(diào)，注意保暖，防止受涼，勿將身體裸露部分貼于艙壁上，以免引起局部皮膚減壓病。危重患者繼續(xù)加強(qiáng)生命體征觀察，肺水腫患者減壓時(shí)可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象[5]，應(yīng)密切觀察呼吸、咳嗽、咳痰、肺部啰音情況，一旦發(fā)生立即停止減壓，遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松或呋塞米，延長(zhǎng)減壓時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，由于減壓應(yīng)激，患者無(wú)論是否患有高血壓或服用降壓藥，在減壓過(guò)程中血壓都可能升至最高，在這一時(shí)期應(yīng)重視患者的血壓變化，尤其是有高血壓病史者，避免發(fā)生腦血管意外。

2.4.4 出艙后護(hù)理 護(hù)士應(yīng)了解患者情況，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)治療感受，如出現(xiàn)疲勞感，屬高壓環(huán)境下的正常反應(yīng)。對(duì)高壓氧治療持懷疑態(tài)度的患者，應(yīng)耐心做好解釋工作，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持完成治療。治療期間，囑患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量飲食。對(duì)于耳部不適的患者，應(yīng)分析原因，再次予以健康指導(dǎo)，次日治療時(shí)重點(diǎn)關(guān)注。對(duì)于危重患者及氣管切開(kāi)患者，出艙后應(yīng)再次測(cè)量生命體征，評(píng)估治療后病情變化，并妥善固定好引流管，護(hù)送患者至病房，與責(zé)任護(hù)士做好交接，告知注意事項(xiàng)。次日治療前護(hù)士應(yīng)做好病房隨訪，提供合理的治療建議。

3 結(jié)果

治療10d后統(tǒng)一作臨床療效評(píng)定，85例患者中61例（71.76%）治愈（癥狀、體征消失，X線胸片恢復(fù)正常），21例（24.70%）好轉(zhuǎn)（癥狀明顯減輕，聽(tīng)診呼吸音粗糙，X線胸片有肺紋理增粗），3例（3.53%）無(wú)效（癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，X線胸片仍有肺炎樣改變）。82例（96.47%）患者均順利連續(xù)完成了高壓氧治療，3例（3.53%）因病情加重轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。本組所有患者均未發(fā)生肺氣壓傷、氧中毒、減壓病、肺部感染等并發(fā)癥，無(wú)一例發(fā)生窒息、吸入性肺炎、肺水腫反跳現(xiàn)象。3例患者首次治療后感耳部不適，五官科檢查提示鼓膜無(wú)充血，次日治療予重點(diǎn)關(guān)注和指導(dǎo)，耳部未再出現(xiàn)不適情況。

4 討論

實(shí)施個(gè)體化心理護(hù)理和全程健康教育，提高了患者治療依從性。突發(fā)性群體性氯氣中毒因事件突發(fā)，患者病情發(fā)展迅速，心理存在應(yīng)激反應(yīng)，所以及早給予心理干預(yù)，制定個(gè)體化心理護(hù)理方案，能夠有效緩解患者的心理壓力。本組1例女性患者首次入艙后，出現(xiàn)緊張、心慌、出冷汗等幽閉恐懼癥狀，經(jīng)陪艙護(hù)士及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，同事與其保持對(duì)話后癥狀消失，次日治療時(shí)未再出現(xiàn)上述情況。實(shí)施全程健康教育可以使患者掌握各個(gè)治療階段的治療要求和相關(guān)知識(shí)、技能，治療過(guò)程中能及時(shí)應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)，保證治療順利進(jìn)行，提高了患者治療依從性[7]。本組3例患者首次治療后感耳部不適，經(jīng)五官科檢查，鼓膜無(wú)充血，分析原因主要與咽鼓管調(diào)壓動(dòng)作欠正確有關(guān)，次日治療予重點(diǎn)關(guān)注和指導(dǎo)，耳部未再出現(xiàn)不適情況。本組所有患者均未發(fā)生肺氣壓傷、氧中毒、減壓病、肺部感染等并發(fā)癥。

對(duì)危重及氣管切開(kāi)患者，治療前充分病情評(píng)估，可以對(duì)一些潛在危險(xiǎn)因素做出預(yù)防處理，并根據(jù)患者實(shí)際情況制定護(hù)理措施，有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行艙內(nèi)護(hù)理干預(yù)[8]。實(shí)施全程陪艙護(hù)理，可以隨時(shí)觀察艙內(nèi)病情變化，對(duì)一些緊急情況如肺水腫患者咳大量泡沫痰時(shí)，能及時(shí)清理呼吸道，避免窒息發(fā)生，保證治療安全性、有效性。本組患者無(wú)一例發(fā)生窒息、吸入性肺炎、肺水腫反跳現(xiàn)象。

總之，對(duì)于突發(fā)性群體氯氣中毒患者，早期實(shí)施高壓氧治療，制定合理有效護(hù)理方案并精心做好每一個(gè)階段、每一個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)理，始終將健康教育、心理護(hù)理、病情觀察落實(shí)在全程始末，重視個(gè)體化護(hù)理，是提高患者治愈率、減少病死率及致殘率的關(guān)鍵。

[1]胡秋霞．高壓氧治療85例急性氯氣中毒的臨床療效分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2013,35(7):577-578．

[2]GB4866-1996,職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則[S]．北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,1996．

[3]王淑新,張劍．高壓氧治療前的健康教育方法[J]．實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18 (3):67．

[4]李學(xué)文,王巖,薛文東,等．高氣壓環(huán)境中幽閉恐懼癥的臨床觀察[J]．中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2014,21(1):67-68．

[5]高春錦,楊捷云,翟曉輝．高壓氧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:528．

[6] 張良,胡慧軍,楊晨,等．高壓氧治療對(duì)患者血壓及心率變化的影響[J]．中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2010,17(1):29-32．

[7] 鄭燕珍,毛雪萍,金慧君,等．全程健康教育在腦損傷患者首次高壓氧治療中的應(yīng)用[J]．護(hù)理與康復(fù),2014,13(3):289-291．

[8] 孫莉,于連榮,李志才,等．高壓氧艙內(nèi)昏迷患者常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理[J]．中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2012,19(4):249-250．

2014-03-11）

（本文編輯：胥昀）

312500 新昌縣人民醫(yī)院高壓氧科

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