陳創(chuàng)華 方建華 徐陳柯 王 煒

杭州市第一人民醫(yī)院超聲科 杭州 310006

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流對(duì)胰腺假性囊腫的應(yīng)用價(jià)值

陳創(chuàng)華 方建華 徐陳柯 王 煒

杭州市第一人民醫(yī)院超聲科 杭州 310006

胰腺假性囊腫；超聲引導(dǎo)；置管引流

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎、胰腺外傷或胰腺術(shù)后，既往多采用外科開腹治療，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。本研究對(duì)我院2010年8月—2013年9月間35例胰腺假性囊腫采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男24例，女11例，年齡27～68歲，平均42.0歲。急性出血壞死性胰腺炎21例，其中合并感染17例，合并腹腔多發(fā)膿腫15例；慢性胰腺炎9例，創(chuàng)傷性胰腺炎3例，病因不明2例。35例患者均有不同程度的腹痛、惡心、腹脹、嘔吐等消化道癥狀，伴發(fā)熱，體溫37.6～39.3℃19例，患者上腹可捫及包塊21例。超聲顯示囊腫直徑5.3～12.5cm，位于胰頭部4例，位于胰體尾部31例。發(fā)病時(shí)間7～53天，平均23天。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①囊腫直徑＞5.0cm或囊腫呈進(jìn)行性增大；②囊腫合并感染；③有明顯的臨床癥狀，如頑固性上腹痛；④伴有消化道或膽道梗阻；⑤患者狀況差，不能耐受手術(shù)者。

1.2儀器和方法 采用GE-LOGIQ9和百勝M(fèi)AYLABTWICE彩色超聲診斷儀，凸陣探頭3.5～6.0MHZ，根據(jù)需要選擇不同的引流管（PBN公司生產(chǎn)的7-8F豬尾巴型導(dǎo)管及美國(guó)箭牌公司生產(chǎn)的8F雙腔中心靜脈導(dǎo)管），日本八光公司生產(chǎn)的18G-PTC穿刺針。操作方法：術(shù)前常規(guī)探查假性囊腫所在的位置和囊腔的大小，以及與周圍臟器和血管的關(guān)系，根據(jù)假性囊腫的位置選擇距離體表最近而又最安全的穿刺路徑，并在進(jìn)針點(diǎn)作好體表標(biāo)記。

常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻成功后，用手術(shù)刀片在進(jìn)針點(diǎn)作一大小約5mm的切口，隨后在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下以之前確定好的最佳路徑將18G-PTC針經(jīng)皮刺入囊腔內(nèi)，拔出針芯，此時(shí)多見囊液自針管緩慢流出，將導(dǎo)絲沿穿刺針插入囊腫腔內(nèi)，超聲確認(rèn)導(dǎo)絲頭端進(jìn)入囊腔深部后拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管擴(kuò)張成功后，置入豬尾巴導(dǎo)管或雙腔中心靜脈導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，確定引流管放置成功后將引流管縫合固定在皮膚上，接引流袋。每日觀察并記錄引流液的顏色和量，如短期內(nèi)引流管折斷或滑出則需重新置管。

拔管指征：①患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)或消失，體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常；②引流液稀疏，每日引流量＜10mL；③超聲或CT檢查顯示囊腫直徑＜2cm[1]。

2 結(jié)果

35例假性囊腫均一次置管成功，共穿刺39次，置管39根，其中置管2次4例，手術(shù)成功率100%，穿刺深度3.8～6.5cm，引流液顏色有白色清亮、暗紅色或灰黃色混濁液體，術(shù)后24h引流量80～900mL，引流量隨時(shí)間遞減，留管時(shí)間10～63天，所有患者均未出現(xiàn)出血、感染擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3～18個(gè)月隨訪，囊腫閉合31例，囊腫明顯縮小（最大徑均＜3.0cm，隨訪過程中未見明顯增大）2例，囊腫因后期造影顯示與胰管相通轉(zhuǎn)為手術(shù)內(nèi)引流2例。

3 討論

胰腺假性囊腫是臨床最常見的胰腺病變，約占胰腺囊腫的75%，為急慢性胰腺炎和胰腺外傷的常見并發(fā)癥，系由于胰液、滲出液和血液等的積聚，刺激周圍組織，繼而纖維組織增生包裹形成。因囊腫內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，故稱為胰腺假性囊腫。囊腫多位于胰體尾部，因其發(fā)生于小網(wǎng)膜腔，所以常較大，胰頭部囊腫因與胃竇粘連，空間局限，較少且較小[2]。

胰腺假性囊腫如保守治療無效則會(huì)引起腹痛及消化道癥狀，而且部分將發(fā)生囊腫感染、瘺管形成、自發(fā)破裂、大出血等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。既往常規(guī)采用手術(shù)治療，主要有開腹內(nèi)引流及外引流術(shù)。外科內(nèi)引流術(shù)主要適用于囊腫形成6周以上，囊壁已經(jīng)成熟者，其目的是將胰腺假性囊腫的內(nèi)容物引流至胃腸道排出，常用手術(shù)方法有囊腫小腸Roux-en-y吻合，胃囊腫吻合；而外引流術(shù)則僅用于囊腫破裂，出血及感染的等需急診手術(shù)者。此兩種手術(shù)方式雖能有效治療胰腺假性囊腫，但創(chuàng)傷較大，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，胰腺假性囊腫手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率為24%，病死率為5.8%。

彩超引導(dǎo)下穿刺置管治療胰腺假性囊腫與外科手術(shù)引流相比，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。房月明等[4]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流具有創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少及可多次重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。閆勇等[5]報(bào)道，B超可多方向、多角度進(jìn)行探測(cè)，探測(cè)過程中患者可隨時(shí)變動(dòng)體位，靈活完成定位和穿刺置管。尤其對(duì)于患者狀況差不耐受手術(shù)者，具有特殊的應(yīng)用價(jià)值，不僅減輕患者的痛苦，而且避免手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。本組35例置管引流5～7天后，臨床癥狀均得到明顯改善。未出現(xiàn)1例出血、感染擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥。35例囊腫閉合31例，總治愈率達(dá)88.6%。

超聲引導(dǎo)下假性囊腫穿刺置管引流也存在一些相對(duì)禁忌證：囊腫周圍有重要臟器，找不到合適的穿刺點(diǎn)；主胰管完全不通[6]，常因主胰管橫斷、胰管因結(jié)石等原因完全堵塞。需要注意的是，最長(zhǎng)徑＞5cm囊腫穿刺成功率較大，囊腫越小穿刺成功率則越低，同時(shí)對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇定位非常重要，因?yàn)橐认僦車形改c等空腔臟器及脾腎等實(shí)質(zhì)器官，需要避開上述器官特別是結(jié)腸。如確實(shí)難以避開，則可考慮經(jīng)胃穿刺，經(jīng)皮經(jīng)胃穿刺時(shí)先行禁食、胃腸減壓，穿刺完畢常規(guī)禁食24h，本組有2例即屬此種情況。

［1］華軍，李海良.胰腺假性囊腫的形成機(jī)制和處理原則［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2005，11（6）：519-522.

［2］詹世林，陳建雄，霍楓，等.B超引導(dǎo)下穿刺置管引流治療創(chuàng)傷性胰腺假性囊腫［J］.中國(guó)普通外科雜志，2009，18（9）：915-917.

［3］White SA，Sutton CD，Berry DP，et al.Experience of combined endoscopic percutaneous stenting with ultrasound guidance for drainage of pancreatic pseudocycts［J］.Ann R Coll Surg Engl，2000，82（1）：11-15.

［4］房月明，李德才，彭玲，等.超聲引導(dǎo)穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（5）：19-21.

［5］閆勇，戴睿武，汪濤，等.B超、CT聯(lián)合診治胰腺周圍膿腫［J］.中國(guó)實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（8）：781-782.

［6］葛振明，李玉明，錢俊波，等.內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流治療與主胰管相通的胰腺假性囊腫［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2011，31（1）：78-79.

修回日期：2014-07-22

2014-06-29