章英良石仕元胡勝平

1杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州311200

2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

半腱肌腱等長重建治療陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

章英良1石仕元2胡勝平2

1杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州311200

2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；半腱肌腱等長重建

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷在青壯年膝關(guān)節(jié)外傷中常見，常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等，單純內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷，多數(shù)可以通過制動(dòng)等保守治療獲得滿意療效，而對于陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，失去修補(bǔ)時(shí)機(jī)者，可行韌帶等長重建。我院骨科自2008年3月—2012年10月，采用半腱肌腱等長重建治療陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組16例，男10例，女6例，年齡19～52歲，平均年齡31.7歲；損傷至手術(shù)時(shí)間為23～92天，平均61.4天；主要癥狀為疼痛9例，爬樓梯困難16例，交鎖1例，跛行9例，打軟腿13例。根據(jù)1968年美國醫(yī)學(xué)會運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會出版的運(yùn)動(dòng)損傷標(biāo)準(zhǔn)命名手冊中將韌帶損傷分為3度，Ⅲ度為韌帶完全斷裂[1]。本組病例均為Ⅲ度損傷，外翻張力試驗(yàn)關(guān)節(jié)間隙分離7～12.5cm，平均8.78cm。MRI均提示有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，2例提示前交叉韌帶損傷，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查證實(shí)前交叉韌帶連續(xù)性良好。

2 方法

2.1手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉后，股骨近端上止血帶。常規(guī)予以膝關(guān)節(jié)鏡檢查，1例前交叉韌帶疑似陳舊性損傷，但連續(xù)性好，未予以特殊處理；2例外側(cè)半月板損傷，膝關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)，1例患者髕股關(guān)節(jié)軟骨Ⅰ～Ⅱ退變，關(guān)節(jié)鏡檢查后選取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、沿內(nèi)側(cè)副韌帶前緣體表做手術(shù)切口，注意保護(hù)隱神經(jīng)。探查內(nèi)側(cè)副韌帶損傷情況，從疤痕情況判斷損傷部位，16例患者11例為股骨髁附著點(diǎn)撕脫損傷，4例為韌帶體部撕裂損傷，1例為脛骨附著部撕裂。術(shù)中外翻膝關(guān)節(jié)試驗(yàn)顯示內(nèi)側(cè)副韌帶松弛明顯。取同側(cè)半腱肌腱，三折成3股，長7～8cm，編織后備用。測量韌帶直徑，在脛骨內(nèi)側(cè)平臺中下2cm，原內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨附著部，建立骨髓道，深25mm，直徑和編織后韌帶直徑相同，通常在6～8mm。同樣，在股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)緣韌帶附著部周圍，屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，探尋重建的等長點(diǎn)，使韌帶在屈伸過程中保持等長。通常在解剖附著點(diǎn)稍偏后。置入移植韌帶后，用可吸收的相應(yīng)大小阻滯釘行韌帶的內(nèi)固定，原來松弛的韌帶予以保留，并予以緊縮縫合，加固重建的韌帶。

2.2術(shù)后康復(fù) 術(shù)后用膝關(guān)節(jié)支具固定，起始調(diào)節(jié)支具的可活動(dòng)角度為0～45°，積極進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉；2周后活動(dòng)度調(diào)整為0～90°，可不負(fù)重行走；6周后活動(dòng)度增加為0～135°，可以部分負(fù)重行走；3個(gè)月后完全負(fù)重行走，建議6個(gè)月后參加體育運(yùn)動(dòng)。

3 結(jié)果

16例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均為14.1個(gè)月（12.5～23.2）個(gè)月。根據(jù)Lyholm評分系統(tǒng)評分[2]術(shù)前（52.63±18.72）分（42～76分），術(shù)后為（95.24±8.23）分（89～95分）。16例患者完全伸膝位時(shí)均無外翻不穩(wěn)，屈膝30°位，Ⅰ度內(nèi)翻不穩(wěn)1例。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為120～135°，16例均無內(nèi)側(cè)不穩(wěn)癥狀。

4 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶起自股骨內(nèi)上髁收肌結(jié)節(jié)下方，即股骨內(nèi)側(cè)髁下緣，止于脛骨內(nèi)側(cè)面關(guān)節(jié)緣下方，在脛骨側(cè)附著點(diǎn)寬、大、長，一直下行至鵝足附近。全體呈扁寬三角形，基底向前，尖向后。在保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定及調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)上起重要的作用。韌帶伸直位時(shí)全部繃緊，全屈曲位時(shí)長度變化不大。根據(jù)內(nèi)側(cè)副韌帶的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，我們認(rèn)為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后具有很強(qiáng)的修復(fù)能力，單純內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷，可以通過制動(dòng)等保守治療獲得滿意的療效；內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷，失去了修補(bǔ)的時(shí)機(jī)，可以通過韌帶等長重建其靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

移植物采用半腱肌腱或股薄肌腱，主要是因?yàn)檫@些腘繩肌腱均在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，在修復(fù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶的切口內(nèi)，切取比較方便，另外，這些韌帶具有足夠的長度和牢度。半腱肌腱最長30cm，雙股可承受應(yīng)力（1029±158）N，雙股股薄肌腱為（848±122）N[3]，所以有足夠的強(qiáng)度。

膝關(guān)節(jié)韌帶解剖功能較為復(fù)雜，其運(yùn)動(dòng)軌跡具有不同程度的不等長性，重建的韌帶主要起著靜態(tài)穩(wěn)定的作用，所以斷裂后的韌帶重建的附著點(diǎn)選在等長點(diǎn)上更能保持膝關(guān)節(jié)屈伸過程中的穩(wěn)定性[4]，內(nèi)側(cè)副韌帶在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中長度變化不大，根據(jù)我們的觀察，前縱束在脛骨面下2cm至脛骨內(nèi)側(cè)髁稍后方具有較好的等長性。

［1］ American Medical Association.Committee of the medical aspects of sports:standard nomenclature of athletic injuries［S］.AMA，Chicago，1968.

［2］Lysholm J，Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis an use of a scoring scale［J］. Am J Sport Med，1982，10（3）：150-154.

［3］夏亞一，孫正義，黑坂昌弘，等.應(yīng)用半腱肌、股薄肌和髕韌帶在關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶65例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17（6）：347-349.

［4］石仕元，曹國平，鄭琦.半腱肌腱等長重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體［J］.中華骨科雜志，2006，26（8）：525-528.

2014-01-05