錢濤

浙江省安吉縣中醫(yī)院骨科 安吉 313300

脛腓骨開放性骨折20例治療體會

錢濤

浙江省安吉縣中醫(yī)院骨科 安吉 313300

脛腓骨開放性骨折；封閉式負(fù)壓引流；骨折固定

脛腓骨開放性骨折常伴有軟組織損傷及缺損，創(chuàng)面感染及骨折固定相互影響，早期內(nèi)固定易增加感染的幾率，而創(chuàng)口條件允許后處理骨折易失去最佳時間。2010年9月—2012年11月我們應(yīng)用封閉負(fù)壓引流（VSD）合并外固定支架治療脛腓骨開放性骨折20例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組20例，男15例，女5例，年齡32～65歲，平均47.5歲；致傷原因：車禍10例，重物壓傷8例，機(jī)器絞傷2例。脛骨平臺骨折5例，脛腓骨干部骨折12例，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折3例；全部骨折均為開放性骨折。其中伴有顱腦損傷5例，伴有胸腹腔臟器損傷者4例。患者均于傷后1～12h急診入院，骨折按Gustilo分型[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ型14例，其中ⅢA型5例，ⅢB型9例。

2 治療方法

20例患者均入院急診手術(shù)，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷疾病，同時依據(jù)損傷控制原則，對開放性骨折進(jìn)行處理，去除可疑壞死組織及污染物，徹底清創(chuàng)后，17例使用外固定支架對骨折固定，3例使用鋼板內(nèi)固定。再進(jìn)行肌腱、肌肉等軟組織修復(fù)，骨質(zhì)裸露部位盡量用健康組織覆蓋，無法覆蓋者予以骨面轉(zhuǎn)孔數(shù)個，創(chuàng)面減張縫合，將護(hù)創(chuàng)材料按創(chuàng)面大小修剪后覆蓋創(chuàng)面，護(hù)創(chuàng)材料周緣間斷縫合固定。將生物透性薄膜封閉整個創(chuàng)面并使用“包餃子”法封閉引流管。術(shù)后床頭接負(fù)壓吸引，持續(xù)400～450mmHg負(fù)壓吸引。每天予以生理鹽水沖洗管沖洗1次，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面漏氣及時處理。7～10天拆除VSD，視創(chuàng)面肉芽組織情況，決定下一步手術(shù)治療方案。肉芽組織生長良好者，予以植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)口，肉芽組織生長欠佳者再次清創(chuàng)、VSD引流術(shù)后植皮。所有患者均創(chuàng)面愈合后出院。

3 結(jié) 果

20例中18例創(chuàng)面經(jīng)一次封閉引流后，肉芽組織新鮮，行自體中厚皮片植皮或直接縫合后愈合，VSD引流7～10天，平均8.4天。1例行3次擴(kuò)創(chuàng)VSD引流后，予以局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后愈合，1例創(chuàng)面直接縫合后反復(fù)滲出，予以多次換藥后愈合。

術(shù)后隨訪12～18個月，外固定組中有3例二期改為內(nèi)固定，其余均外固定至骨折愈合，骨折均獲得愈合，愈合時間為4～12個月，平均6個月，愈合率100%。3例內(nèi)固定患者均獲骨折愈合，愈合時間3～7個月，平均5個月。

4 討 論

VSD輔助治療脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損的優(yōu)點(diǎn)[2]：①創(chuàng)面處填塞VSD敷料，起到隔絕外部環(huán)境，刺激肉芽組織增生作用，加快組織復(fù)蘇，促使機(jī)體盡快康復(fù)。②持續(xù)的負(fù)壓引流可避免壞死組織堆積病灶處，防止深部血腫形成，避免厭氧菌滋生，保持敷料清潔，減少敷料污染可能。③脛腓骨骨折常由于血液循環(huán)差，營養(yǎng)不能充分補(bǔ)給，因此病程遷延，預(yù)后功能恢復(fù)差。VSD的使用能夠促使毛細(xì)血管網(wǎng)增生，加快血流速度，消除局部水腫，增加組織氧供，促進(jìn)組織愈合。④骨筋膜室綜合征是骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征，好發(fā)于小腿，負(fù)壓引流技術(shù)可以減輕骨筋膜室內(nèi)水腫，促進(jìn)血液循環(huán)，從而預(yù)防其發(fā)生。同時由于毛細(xì)血管增多，氧供應(yīng)充足，缺血性肌肉痙攣的發(fā)生率也大大降低。本組20例患者，無1例骨筋膜室綜合征和缺血性肌痙攣發(fā)生。⑤感染是創(chuàng)傷性骨折最大的危險因素，脛腓骨粉碎性骨折若發(fā)生感染將會嚴(yán)重影響下肢的功能恢復(fù)。VSD最大的優(yōu)點(diǎn)是減少了感染的可能，密閉的生物薄膜可有效阻滯細(xì)菌的入侵，且VSD敷料阻斷了失活組織的生長條件，使細(xì)菌沒有了天然的培養(yǎng)基；負(fù)壓封閉后創(chuàng)面局部環(huán)境及血液循環(huán)得到改善，加速創(chuàng)面愈合，縮短Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移時間，增加植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移成活率。還可保持Ⅱ期手術(shù)前不需要更換敷料，減輕患者痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

VSD帶沖洗結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)：該方法最顯著的特點(diǎn)是損傷區(qū)域內(nèi)無細(xì)菌、壞死液體的聚積。不間斷的低流量沖洗避免了管腔堵塞；管內(nèi)注射抗生素使抗生素均勻分布于創(chuàng)面，加速創(chuàng)面愈合。

貼膜技巧：在外固定支架處理開放性骨折時，貼膜相對顯得困難，我們的體會是，根據(jù)創(chuàng)口的大小置入外支架固定針前預(yù)留出貼膜的空間，盡力避免外膜貼在外支架的針孔處，因?yàn)獒樋滋幍臐B血很容易使貼膜失效。在外固定支架固定針合適位置進(jìn)針后，即處理創(chuàng)面，修復(fù)損傷軟組織，隨即復(fù)位骨折端，助手手法牽引維持下肢力線，再進(jìn)行VSD覆蓋貼膜，再安裝外支架，C臂透視下調(diào)整骨折端位置，滿意后最終鎖緊外支架。在采用此方法后貼膜無1例失效。

骨折固定方式的選擇：結(jié)合VSD技術(shù)一期固定開放性骨折能夠縮短患者的住院時間，減輕患者的負(fù)擔(dān)，但手術(shù)時選取何種固定方式很重要。選擇內(nèi)固定的原則是必須保證固定后能夠使肌肉等軟組織覆蓋內(nèi)固定物，表面皮膚可以缺少，直接由VSD覆蓋。而創(chuàng)面大，損傷嚴(yán)重，污染明顯的創(chuàng)面，應(yīng)選擇外支架固定[3]。

總之，VSD引流術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)治療小腿開放性骨折，在視創(chuàng)面損傷情況下選擇合適的固定方式具有創(chuàng)面肉芽組織生長快，感染率低，患者住院時間短，一期選擇合適固定方式可使骨折早期愈合。但本組內(nèi)固定病例偏少，內(nèi)固定與外固定骨折愈合率無比較研究，軟組織損傷程度、創(chuàng)面污染程度等因素與選擇內(nèi)固定方式的定量關(guān)系不明確，這些將是我們以后研究的方向。

［1］裴國獻(xiàn).成人骨折［M］.第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：535-578.

［2］莊懷銘.Ⅰ期應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療脛腓骨開放性骨折［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（1）：23-25.

［3］蔡振存，李曉輝，樸成哲，等.封閉負(fù)壓引流合并骨折固定術(shù)治療軟組織缺損的小腿開放骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012（4）：367-368.

2013-06-20