郭雅芹，鄧 暉，馮加純，孟紅梅

肯尼迪病，又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥，是以緩慢進展的肌無力和肌萎縮為特點的一種少見的X 連鎖隱性遺傳的下運動神經元變性疾病，是第一個外顯子雄激素受體基因CAG重復序列擴增所致。現(xiàn)將我院收治的1 例經基因確診的肯尼迪病報道如下。

1 病例資料

患者，男，46 歲，因右下肢無力19 y，雙下肢無力8 y，左上肢麻木1 y，加重20 d 入院。患者于入院前19 y 無明顯誘因出現(xiàn)右下肢無力，表現(xiàn)為蹲下后站起時費力，同時自覺右手活動笨拙，于當?shù)蒯t(yī)院給予營養(yǎng)神經等藥物治療半月后上述癥狀好轉，遺留右腿輕微無力及右小指對指功能差，8 y 前出現(xiàn)雙下肢無力，表現(xiàn)為行走一段路程后自覺雙下肢發(fā)緊，雙腿無力不能繼續(xù)行走，休息后可稍有緩解，持續(xù)約2 y 后該癥狀略有好轉，遺留有雙下肢無力，上樓梯困難，足背屈困難，4 y 前出現(xiàn)雙手手部肌肉萎縮，入院前1 y 出現(xiàn)左手及前臂間斷性麻木，20 d 前因癥狀加重入院。病程中無意識不清及抽搐發(fā)作;無頭暈、頭痛;無復視及視物旋轉;無惡心、嘔吐?；颊呓? y 來性功能下降。既往高血壓病史10 y，發(fā)現(xiàn)“口角歪斜”8 y，真性紅細胞增多癥4 y，否認糖尿病、冠心病病史;否認肝炎病史;磺胺類藥物過敏史;否認吸煙、酗酒史。其舅舅、弟弟有雙下肢無力病史數(shù)年，但未系統(tǒng)診治。查體:發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，未見乳房女性化。神經系統(tǒng)查體:神清語明，雙眼球向各方向活動自如，伸舌居中，舌肌纖顫、萎縮，四肢肌力、肌張力正常，雙手大魚際肌、骨間肌萎縮，四肢腱反射未引出，深、淺感覺及共濟查體未見異常，雙側Babinski征及Chaddock 征陰性，雙側足趾反射中性，無項強，Kernig 征陰性。輔助檢查:(1)肌電圖:所測上下肢神經MCV、CMMP波幅大致正常，SCV 正常，SNAP 波幅降低，部分SNAP 未引出;EMG:所查上下肢及胸鎖乳突肌呈神經源性損害表現(xiàn);(2)肌肉活檢:輕-中度神經源性肌萎縮。性激素6 項:孕酮2.85 nmol/L，垂體5 項:正常。腹部彩超:脂肪肝，空腹血糖:5.53 mmol/L，早餐后2 h 血糖:9.90 mmol/L，肌酸激酶608 U/L，肌酸激酶同工酶37.8 U/L，頭部MRI:未見異常。基因檢測:CAG 重復序列52 次，屬于全突變范圍。

2 討論

肯尼迪病，又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥，是一種少見的性連鎖隱性遺傳病，是位于Xq11-12 的AR 基因第一外顯子一段CAG 重復序列增多使受體蛋白多聚谷氨酰胺鏈延長從而產生細胞毒性所致［1，2］。正常人的CAG 重復序列在11～30次之間，重復序列低于11 次或超過30 次均會使得神經傳導速度減慢，進而導致神經元的缺失［3］。

肯尼迪病的主要臨床特點為:(1)該病為X 連鎖隱性遺傳性疾病，發(fā)病者均為男性，起病隱匿，病程長。女性攜帶者一般無臨床癥狀，女性純合子臨床表現(xiàn)也很輕微［4］。該患者為男性，且其家族中舅舅、弟弟有類似癥狀，故考慮該病為遺傳病。(2)緩慢進展的以近端為主的四肢無力和肌肉萎縮為主要表現(xiàn)，首發(fā)癥狀多為雙下肢無力，可累及延髓、面肌和舌肌，表現(xiàn)為吞咽困難、構音障礙、面肌無力、舌肌纖顫、萎縮等［5］。該患者以下肢無力起病，逐漸累及上肢，并出現(xiàn)肌肉萎縮等，病程較長且進展緩慢。(3)可有內分泌的改變，如糖代謝異常、脂代謝異常、雄激素功能異常等［6］。我院收治的這位患者糖耐量實驗異常，同時有脂肪肝、自訴性功能下降等內分泌改變，與文獻報道類似。(4)血清肌酶成倍升高?；颊叨啻尾榧∶妇杀对龈?，甚至高達3 倍以上，這點與肌肉病類似。(5)肌電圖提示廣泛神經源性損害，尤其是感覺神經SNAP 降低，SCV 減慢是該病區(qū)別于運動神經元病的一個特點［7］。該患者肌電圖提示廣泛神經源性改變，累及上下肢及胸鎖乳突肌，與運動神經元疾病表現(xiàn)類似，唯一的不同是其肌電圖同時有感覺神經受累，且改變明顯，故可排除運動神經元病。(6)該病通過基因診斷可確診，即AR 基因第一外顯子CAG＞40 即可確診，且重復次數(shù)約多，患者病情越重，發(fā)病年齡也越早［8］。該患者基因檢測有52 次重復序列，屬于全突變范圍，更進一步支持了肯尼迪病的診斷。

臨床上由于對肯尼迪病的認識不足，往往容易誤診，需注意與以下疾病鑒別:(1)肌萎縮側索硬化癥:該病表現(xiàn)為進行性加重的肌肉無力、萎縮、痙攣，同時存在上、下運動神經元受累的表現(xiàn)，病情進展迅速，神經傳導檢查有助于區(qū)分二者，肯尼迪病多有感覺神經動作電位的缺失［9］。(2)肌病:臨床表現(xiàn)為用力后的肌肉無力，侵犯的肌肉不同其臨床表現(xiàn)不同，伴有肌酶的增高，肌肉活檢為肌源性改變，而肯尼迪病肌肉活檢及電生理均為神經源性改變可以鑒別?？夏岬喜‖F(xiàn)在尚無確切的治療方案，亮丙瑞林已進入臨床試驗階段，而補充雄激素則被證明無效甚至能加重病情［10］。

總之，由于肯尼病患者起病隱匿，病史長，對本病的認知不足，癥狀不典型，對于其早期疾病的診斷相當困難，常常容易誤診，故當我們臨床上遇到類似的患者時，注意病史、家族史的詢問尤為重要，而肌電圖檢查對于診斷該病有重要價值，基因檢測則是確診肯尼迪病的金標準。

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